23. НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

23. 1. Что такое положительный и отрицательный водный баланс?

Если поступление воды в организм превышает ее выведение, то развивается положительный водный баланс.

Отрицательный водный баланс развивается тогда, когда выведение воды из организма превышает ее поступление. Классификация нарушений обмена воды представлена на рис. 74.

Нарушения обмена воды

Гипо-осмолярная Рис.74. Классификация нарушений обмена воды

23.2. Какие гормоны принимают участие в защитно-компенсаторных реакциях организма при нарушениях водно-солевого обмена?

Альдостерон, вазопрессин (антидиуретический гормон), предсерд-ный натрийурический гормон, адреналин.

23.3. Какие факторы активируют и тормозят образование и секрецию альдостерона?

Основным фактором, стимулирующим образование и секрецию алъдостерона, являются продукты активации ренин-ангиотензинной системы — ангиотензин II и ангиотензин III (рис. 75).

232

Их стимулирующий эффект максимально проявляется при условии нормальной секреции АКТГ аденогипофизом. В этом случае АКТГ оказывает так называемое пермиссивное действие.

Возможна также непосредственная стимуляция секреции альдостерона высокими концентрациями ионов калия в плазме крови.

Тормозят образование и освобождение альдостерона в кровь предсердный натрийурический гормон и дофамин.

23.4. Назовите основные функциональные эффекты альдостерона.

Основные функциональные эффекты альдостерона связаны с его влиянием на почки. Действуя на дистальные извитые канальцы неф-ронов, альдостерон вызывает:

1) увеличение реабсорбции ионов натрия;

2) увеличение секреции ионов калия;

3) увеличение секреции ионов водорода (усиливает ацидогенез).

23.5. Что такое ренин-ангиотензинная система? Как она активируется? Назовите основные функциональные эффекты ангиотензина II и ангиотензина III.

Ренин-ангиотензинная система связана с функционированием юк-стагломерулярного аппарата почек (ЮГА). Целый ряд факторов (нарушение кровообращения в почках, активация симпатоадреналовой системы, уменьшение концентрации ионов натрия в плазме крови) вызывает выделение клетками ЮГА в кровь протеолитического фермента — ренина (рис. 76). Ренин действует на а₂-глобулин плазмы крови (ангиотензиноген) и вызывает отщепление от него пептида, со-

233

стоящего из десяти аминокислотных остатков. Это вещество, еще не обладающее какой-либо биологической активностью, получило название ангиотензин I. При прохождении через капилляры легких от ан-гиотензина I под действием конвертирующего фермента эндотелиаль-ных клеток происходит отщепление двух аминокислот, в результате чего образуется ангиотензин П. В дальнейшем под влиянием ангиотен-зиназ происходит образование ангиотензина III (состоит из 7 аминокислотных остатков) и других пептидов, которые содержат 6, 5 и меньше аминокислот и не обладают биологической активностью (рис. 77).

Нарушения кровообращения

Симпатические в почках Уменьшение [Na*]

нервы .»- •"' "^ -^ в плазме крови

234

Ангиотензин II оказывает два эффекта: 1) вызывает сокращение гладких мышц артериол, в результате чего происходит их сужение и повышается артериальное давление; 2) действуя на клубочковую зону коры надпочечников, он активирует секрецию альдостерона.

Ангиотензин III обладает только одним из двух указанных действий — увеличивает секрецию альдостерона (рис. 78).

23.6. Какие факторы стимулируют образование и секрецию

предсердного натрийурического гормона (атриопептина)? Каким действием обладает этот гормон?

Основным фактором, стимулирующим образование и секрецию атриопептина, является увеличение поступления крови в предсердия сердца и, в частности, увеличение объема циркулирующей крови. При этом происходит растяжение стенок предсердий, в результате чего мио-эндокринные клетки освобождают гормон в кровь.

Сегодня известны два важных функциональных эффекта атриопептина, связанные с его влиянием на клетки канальцевого эпителия почек и гладкие мышцы сосудов (рис. 79). Действуя на эти структуры, пред-сердный натрийурический гормон, с одной стороны, уменьшает реабсорб-

цию ионов натрия, в результате чего увеличивается натрийурез и диурез и уменьшается объем циркулирующей крови, а с другой, — вызывает расширение артериол, вследствие чего уменьшается общее периферическое сопротивление. В итоге происходит падение артериального давления.

235

/Т\

1ОЦК I Диурез ЮД

Рис.81. Функциональные эффекты вазопресси-на (АДГ)

23.7. Что стимулирует секрецию вазопрессина (антидиуретического гормона)? Каким действием обладает этот гормон?

Существует два механизма активации секреции вазопрессина (рис. 80). Первый из них — осмотический, связан с увеличением осмотического давления крови и возбуждением центральных и периферических осморецепторов. Второй механизм — гемодинамический, начинает срабатывать при уменьшении объема циркулирующей крови на 7-15%. При этом происходит возбуждение волюмо- и барорецепторов,

236

информация от которых поступает в паравентрикулярное и супраоп-тическое ядра гипоталамуса, где происходит образование вазопрессина. Этот гормон по отросткам нейронов опускается в нейрогипофиз, а оттуда поступает в кровь.

Наиболее важными эффектами вазопрессина являются (рис. 81):

1) сужение артериол и повышение артериального давления;

2) увеличение реабсорбции воды в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках почек, что ведет к уменьшению диуреза, увеличению объема циркулирующей крови.

23.8. Какие функциональные эффекты симпатоадреналовой системы обусловливают ее участие в защитно-компенсаторных реакциях организма при обезвоживании?

1. Активация ренин-ангиотензинной системы. Этот эффект связан с непосредственным действием катехоламинов на р-адренорецеп-торы юкстагломерулярного аппарата почек и опосредованным влиянием на ЮГА через спазм приносящих артериол.

2. Внутрипочечное перераспределение кровотока. При активации симпатоадреналовой системы происходит спазм сосудов кортикальных нефронов. Вследствие этого основная часть крови идет через юкстамедулярные нефроны, где площадь реабсорбции воды и ионов натрия, а также интенсивность этого процесса значительно больше, чем в кортикальных нефронах. Такое перераспределение кровотока в почках ведет к значительному увеличению реабсорбции натрия и воды и способствует их сохранению в организме.

3. Спазм артериол периферических тканей. При этом в соответствии с механизмом Старлинга уменьшается фильтрация воды из капилляров в ткани, что способствует поддержанию общего объема крови.

4. Уменьшение потоотделения. Эта реакция направлена на уменьшение потери воды и солей организмом.

23.9. Что такое внеклеточное обезвоживание? Назовите основные его причины.

Внеклеточное обезвоживание (гипогидрия, дегидратация, эксикоз) — это уменьшение объема внеклеточной жидкости. В основе его лежит отрицательный водный баланс.

Причинами внеклеточного обезвоживания могут быть: I. Недостаточное поступление воды в организм: а) экстремальные ситуации, в которых может оказаться человек во время землетрясения, в пустыне (полное водное голодание); б) невозможность самостоятельно утолить жажду (тяжело больные люди, грудные дети); в) нару-

237

шение формирования чувства жажды при поражениях питьевого центра в ЦНС.

II. Потеря воды организмом: а) выделение большого количества жидкости почками (полиурия), например, при сахарном и несахарном диабете; б) потеря жидкости через пищеварительный канал (неукротимая рвота, поносы, гиперсаливация); в) усиленное потоотделение, например, при интенсивной физической работе, действии высокой температуры; г) увеличение выделения влаги с выдыхаемым воздухом при всех видах одышки; д) потеря воды с экссудатом при воспалении (отеки, воспаление серозных оболочек и др.); е) кровопотеря.

23.10. Что такое изоосмолярное, гипоосмолярное и гиперос-молярное обезвоживание? Приведите примеры.

Изоосмолярным называется обезвоживание, при котором осмотическое давление плазмы крови и межклеточной жидкости не меняется. Оно развивается в случаях эквивалентной потери воды и электролитов. Это наблюдается иногда при полиурии, расстройствах деятельности кишок, а также в первое время после острой кровопотери.

Гипоосмолярное обезвоживание характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости и наблюдается в случае преимущественной потери солей. Оно развивается при потере секретов желудка и кишок (понос, рвота), а также при повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьем без соли.

Гиперосмолярным называют обезвоживание, при котором увеличивается осмотическое давление внеклеточной жидкости. Это наблюдается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего натрия), например, при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны (пот и слюна гипото-ничны по отношению к крови), а также при поносе, рвоте и полиурии, когда возмещение потери поступлением воды в организм недостаточно.

23.11. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при внеклеточном обезвоживании?

1. Происходит переход жидкости из интерстициального сектора в сосуды. Это связано с тем, что в условиях обезвоживания уменьшается гидростатическое давление крови в капиллярах, с одной стороны, и увеличивается онкотическое давление крови вследствие ее сгущения (гемоконцентрации), с другой.

2. Уменьшение объема циркулирующей крови, связанное с обезвоживанием, ведет к возбуждению волюморецепторов и, в конечном итоге, к увеличению секреции антидиуретического гормона. Послед-

238

ний увеличиваег реабсорбцию воды в почках, ограничивая ее потерю организмом.

3. Уменьшение объема циркулирующей крови вызывает активацию ренин-ангиотензинной системы и увеличение секреции альдосте-рона корой надпочечников. Это ведет к увеличению реабсорбции ионов натрия в почках и к нормализации осмотического давления внеклеточной жидкости.

4. В резульгате уменьшения артериального давления возбуждаются барорецепторы, что приводит к активации симпатоадреналовой системы (см. вопр. 23.8).

5. Обезвоживание через центральные и периферические механизмы вызывает чувство жажды. В результате формируются поведенческие реакции, направленные на поиск воды и восполнение потерянной жидкости.

23.12. Что тское синдром ангидремии? Какие патогенетические механизмы играют ведущую роль в его развитии?

Ангидремия— это уменьшение содержания воды в жидкой части крови. Является крайним проявлением внеклеточного обезвоживания и характеризуется развитием ангидремического шока (рис. 82). Основное значение в его развитии имеют:

239

1) гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови). Она является причиной нарушения общей гемодинамики. Уменьшается минутный объем крови и артериальное давление, что ведет к развитию циркуляторной гипоксии и метаболического ацидоза. В результате ге-модинамических нарушений развивается острая почечная недостаточность: уменьшается фильтрационное давление и, как следствие, развиваются олиго- и анурия, гиперазотемия и уремия (интоксикация);

2) гемоконцентрация (сгущение крови, увеличение ее вязкости). Вызывает прежде всего нарушения микроциркуляции, замедляется кровоток в капиллярах, развивается сладж-синдром, истинный капиллярный стаз. Следствием таких расстройств является развитие гипоксии и ацидоза.

Гипоксия, ацидоз и интоксикация являются основными факторами, нарушающими функции ЦНС и других жизненно важных органов и приводящими к смерти.

Признаки тяжелой ангидремии и смерть наступают у взрослых после потери 1/3, у детей — 1/5 объема внеклеточной жидкости.

23.13. Что является причиной внутриклеточного обезвоживания? Какие изменения в клетках возникают при этом?

Причиной внутриклеточного обезвоживания является увеличение осмотического давления межклеточной жидкости, что связано с развитием гипернатриемии (см. вопр. 23.29). В этих условиях вода по законам осмоса выходит из клеток в межклеточное пространство.

В результате обезвоживания увеличивается внутриклеточная концентрация электролитов, что ведет к нарушению гидратных оболочек белковых молекул. Уменьшается растворимость белков, они осаждаются, что, в конечном итоге, проявляется нарушениями их функций.

Кроме того, уменьшение воды в клетках приводит к уменьшению их объема и, как следствие, к уменьшению активной поверхности клеточных мембран. Результатом этого является нарушение функций, связанных с плазматической мембраной, — межклеточных взаимодействий, восприятия регуляторных сигналов, миграции и др.

23.14. Какими нарушениями на уровне организма проявляется внутриклеточное обезвоживание?

Среди общих нарушений на первый план выходят расстройства функции нейронов ЦНС. Это проявляется развитием невыносимой жажды, помрачением сознания, галлюцинациями, нарушениями ритма дыхания. Повышается температура тела, развивается "солевая лихорадка".

Обезвоживание эндотелиальных клеток ведет к увеличению промежутков между ними и, как следствие, к увеличению проницаемости

240

стенки сосудов. Это может быть причиной выхода из капилляров в ткани белков плазмы крови и ее форменных элементов — развиваются геморрагии.

23.15. Что такое внеклеточная гипергидрия? Назовите основные ее причины.

Внеклеточная гипергидрия- это увеличение объема жидкости во внеклеточном секторе организма. Она является результатом положительного водного баланса.

Причинами внеклеточной гипергидрии могут быть:

I. Избыточное поступление воды в организм: а) питье соленой воды, не утоляющей жажду; б) внутривенное введение большого количества жидкости больным.

П. Задержка воды в организме вследствие нарушения ее выведения почками: а) почечная недостаточность (олиго- и анурия); б) нарушения регуляции почек (первичный и вторичный гиперальдостеро-низм, гиперпродукция антидиуретического гормона).

23.16. Что такое изоосмолярная, гипоосмолярная и гиперос-молярная гипергидрия? Приведите примеры.

При изоосмолярной гипергидрии осмотическое давление внеклеточной жидкости не изменяется. Этот вид нарушений может наблюдаться в течение некоторого времени после введения избыточных количеств изотонических растворов.

Гипоосмолярная гипергидрия (водное отравление) характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости. Этот вид гипергидрии в эксперименте на животных моделируют повторными введениями воды в желудок, особенно на фоне введения вазопрессина, альдостерона или удаления надпочечников. В клинике водное отравление возможно при рефлекторной анурии, а также во второй стадии острой почечной недостаточности.

Гипгросмолярная гипергидрия, для которой характерно увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости, может развиваться при употреблении для питья соленой морской воды.

23.17. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при внеклеточной гипергидрии?

1. Внеклеточная гипергидрия сопровождается увеличением объема циркулирующей крови. Это ведет к механическому растяжению клеток предсердий, которые в ответ на это освобождают в кровь предсердный натрийурический гормон. Последний увеличивает на-трийурез и диурез, вследствие чего уменьшается объем циркулирующей крови.

241

2. Увеличение объема циркулирующей крови является причиной уменьшения импульсации от волюморецепторов, в результате чего уменьшается секреция антидиуретического гормона и возрастает диурез.

23.18. Что такое отеки? Как они классифицируются?

Отеки — это избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях.

Различают общие и местные отеки. Общие отеки являются проявлением внеклеточной гипергидрии, местные — связаны с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке ткани или органа.

По этиологии выделяют отеки сердечные, почечные, печеночные, кахектические, воспалительные, аллергические, токсические и др.

В зависимости от механизмов развития отеки могут быть: 1) гидростатическими; 2) онкотическими и 3) микседематозными.

Гидростатические отеки возникают в результате увеличения гидростатического давления в капиллярах. В зависимости от причин такого увеличения можно выделить: а) гиперволемические; б) застойные; в) микроциркуляторные отеки.

Онкотические отеки возникают вследствие изменений онкотиче-ского давления в капиллярах или интерстициальной жидкости. В эту группу входят: а) гипопротеинемические; б) мембраногенные; в) лим-фогенные отеки.

23.19. В развитии каких отеков ведущая роль принадлежит увеличению гидростатического давления крови в капиллярах?

Гидростатические отеки могут быть обусловлены следующими механизмами: 1) увеличением объема крови (гиперволемические отеки); 2) увеличением венозного давления (застойные отеки); 3) первичным нарушением микроциркуляции — расширением артериол и спазмом венул (микроциркуляторные отеки).

Гиперволемическими являются отеки при внеклеточной гипергидрии и отеки, связанные с задержкой в организме ионов натрия, например, при сердечной недостаточности, вторичном гиперальдостеро-низме.

Причиной застойных отеков является нарушение оттока крови по венозным сосудам (хроническая сердечная недостаточность, нарушения венозных клапанов, тромбоз вен и др.).

Развитие отеков по микроциркуляторному типу вызывает гис-тамин, который одновременно расширяет артериолы и суживает вены.

242

23.20. В развитии каких отеков ведущая роль принадлежит уменьшению онкотического давления крови?

Онкотические отекн закономерно развиваются при уменьшении содержания белков (альбуминов) в плазме крови. Это приводит к уменьшению онкотического давления крови и переходу жидкости из капилляров в интерстициальное пространство.

По такому механизму развиваются, в частности, отеки при голодании (кахектические); нефропические отеки, связанные с потерей белка (протеинурией); печеночные отеки, возникающие вследствие нарушения синтеза альбуминов в печени.

23.21. Какие отеки относятся к мембраногенным? Мембраногенные отеки возникают вследствие повышения

проницаемости стенки сосудов (см. разд. 14). Увеличение проницаемости сосудов является причиной выхода белков плазмы крови в межклеточное пространство, вследствие этого возрастает тканевое он-котическое давление и вода переходит из кровеносных сосудов в ин-терстиций.

Указанный механизм является ведущим в развитии аллергических, воспалительных, токсических отеков.

23.22. Что такое лимфогекные отеки? Лимфогенные отеки возникают вследствие нарушений

лимфообразования и лимфооттэка. При этом нарушается выведение с лимфой белков, в норме филирующихся в ткань, и, как следствие, увеличивается тканевое онкотшеское давление.

Среди причин развития .шмфогенных отеков следует выделить сдавление лимфатических сосудов рубцовой тканью; увеличение центрального венозного давление (недостаточность сердца), препятствующее притоку лимфы в систему кровообращения.

23.23. Что такое микседематозные ("слизистые") отеки? Микседематозные — это особый вариант отеков, в основе

которого лежит увеличение гилрофильности тканевых коллоидов. При этом в тканях возрастает количество связанной воды.

Микседематозные ("слизистые") отеки характерны для гипофункции щитовидной железы.

23.24. Как происходит накопление воды в тканях при развитии отеков?

В патогенезе отеков разли¹:ают две стадии.

Первая стадия — накопление связанной воды. Отечная жидкость связывается с тканевыми коллоидами и накапливается в основном в

243

гелеобразных структурах (коллагеновые волокна, основное вещество соединительной ткани). При этом клинические признаки отека незначительны — несколько увеличивается тургор ткани.

Вторая стадия — накопление свободной воды. Когда масса связанной воды увеличивается приблизительно на 30%, а гидростатическое давление в ткани достигает атмосферного, начинает накапливаться свободная несвязанная вода. Тогда появляются выраженные признаки отека: свободная вода перемещается в соответствии с силой гравитации, появляется симптом "ямки" при надавливании на ткань.

23.25. Как влияет ацидоз на развитие отеков?

Ацидоз усиливает развитие отеков. Это связано с тем, что при смещении рН в кислую сторону уменьшается гидрофильность структур соединительной ткани. Поэтому при поступлении воды в ткань меньшее ее количество будет связываться с тканевыми коллоидами и, следовательно, будет увеличиваться количество свободной несвязанной воды. В связи с этим при прочих равных условиях клинические признаки отека в кислой среде будут более выраженными (рис. 83).

23.26. В чем сущность опытов Стерлинга, посвященных изучению патогенеза отеков?

Э.Старлинг (1896) в опытах на лягушках изучал роль онкотиче-ского давления в развитии отеков. Он показал, что при перфузии лягушки физиологическим раствором, не содержащим белка, происходит быстрый переход жидкости из сосудов в ткань, вследствие чего вода задерживается в организме и масса животного возрастает. Если затем

244

Э.Старлинг (1866-1927)

переключить систему на перфузию сывороткой крови, то будет наблюдаться обратный процесс — жидкость выходит из тканей в кровеносные сосуды и масса лягушки постепенно восстанавливается до исходного уровня. Дегидратация тканей происходит значительно медленнее, чем развитие отеков. Это объясняется тем, что поступившая в ткань вода легко связывается с тканевыми коллоидами и гораздо труднее переходит опять в свободное состояние.

23.27. Что является причиной развития внутриклеточной гипергидрии? Чем она проявляется на уровне организма?

Основной причиной внутриклеточной гипергидрии является уменьшение осмотического давления внеклеточной жидкости, что связано с развитием гипонатриемии (см. вопр. 23.30). В этих условиях вода по законам осмоса устремляется из межклеточного пространства в клетки — появляются признаки генерализованного отека клеток.

Клинически возникают явления водного отравления, среди которых на первый план выступает отек мозга, проявляющийся сильной головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами.

23.28. Какие механизмы могут лежать в основе развития отека клетки при ее повреждении? Каково патогенетическое значение данного явления?

Среди механизмов развития отека клетки основное значение имеют:

1) распад внутриклеточных структур, белков, вследствие чего освобождаются связанные с ними катионы (в основном ионы калия) и увеличивается внутриклеточное осмотическое и онкотическое давление;

2) нарушение проницаемости клеточной мембраны, в результате чего попы натрия и хлора поступают в клетку и увеличивают осмотическое давление цитоплазмы;

3) нарушение функционирования натрий-калиевых насосов, приводящее к накоплению ионов натрия в клетке.

Отек клетки усугубляет процессы ее повреждения. Это связано с тем, что: а) увеличивается проницаемость клеточных мембран вследствие их осмотического растяжения; б) возможно явление электрического "пробоя" плазматической мембраны возбудимых клеток; в) происходит механический разрыв мембран при их растяжении.

245

23.29. Назовите причины гипернатриемии, защитно-компенсаторные реакции, возникающие при этом, и патогенетическое значение указанного нарушения.

В зависимости от причин развития различают первичную и вторичную гипернатриемию.

Первичная гипернатриемия (абсолютное увеличение ионов натрия в организме) может возникать либо в результате увеличения поступления натрия в организм (прием большого количества хлорида натрия, введение его гипертонического раствора), либо вследствие уменьшения выведения натрия из организма (первичный и вторичный гиперальдостеронизм, почечная недостаточность).

Вторичная (относительная) гипернатриемия — это увеличение содержания ионов натрия в крови и межклеточной жидкости вследствие потери воды организмом. При этом общее содержание натрия в организме может не изменяться, а иногда и уменьшается. Такое состояние возникает при гипервентиляции, поносах, повышенном потоотделении, несахарном диабете.

В результате гипернатриемии повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, возбуждаются центральные и периферические осморецепторы, увеличивается поступление в кровь антидиуретического гормона. Последний усиливает реабсорбцию воды в почках, в результате чего увеличивается объем внеклеточной жидкости и уменьшается ее осмотическое давление.

Основным следствием гипернатриемии является развитие внутриклеточного обезвоживания (см. вопр. 23.13, 23.14).

23.30. Назовите причины гипонатриемии, защитно-компенсаторные реакции, возникающие при этом, и патогенетическое значение указанного нарушения.

Первичная (абсолютная) гипонатриемия развивается в результате уменьшения поступления натрия в организм (бессолевая диета, ано-рексия) или вследствие увеличения выведения натрия из организма почками (гипофункция коры надпочечников, почечная недостаточность).

Причиной вторичной (относительной) гипонатриемии является избыточное поступление в организм воды или ее задержка — гипонатриемия вследствие разведения.

Уменьшение концентрации ионов натрия во внеклеточной жидкости вызывает, с одной стороны, усиление секреции альдостерона через ренин-ангиотензинный механизм, с другой, — уменьшение поступления в кровь антидиуретического гормона, поскольку уменьшается импульсация от осморецепторов. Следствием этого является

246

усиление реабсорбции ионов натрия и угнетение реабсорбции воды в почках — осмотическое давление внеклеточной жидкости восстанавливается.

Патогенетическое значение гипонатриемии состоит в развитии генерализованного отека клеток (см. вопр. 23.27).

23.31. Назовите причины гиперкалиемии, защитно-компенсаторные реакции, возникающие при этом, патогенетическое значение указанного нарушения.

Гиперкалиемией называют увеличение содержания ионов калия в плазме крови свыше 5,5 ммоль/л.

Причинами ее развития могут быть: 1) избыточное поступление калия в организм; 2) переход ионов калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство при массивном повреждении клеток, при увеличении интенсивности катаболических процессов и ацидозе; 3) нарушение выведения калия из организма (олиго- и анурия, недостаточность функции коры надпочечников).

Увеличение концентрации ионов калия в крови непосредственно активирует клетки клубочковой зоны коры надпочечников и вызывает усиление секреции альдостерона. Последний увеличивает секрецию ионов калия в почечных нефронах и таким образом восстанавливает их концентрацию в крови.

Следствиями гиперкалиемии являются: 1) нарушение деятельности возбудимых тканей (нервной и мышечной), в результате чего развиваются расстройства функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры, гладких мышц пищеварительного канала; 2) развитие негазового ацидоза (см. разд. 25).

23.32. Назовите причины гипокалиемии, защитно-компенсаторные реакции, возникающие при этом, патогенетическое значение указанного нарушения.

Гипокалиемия — это уменьшение концентрации ионов калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л.

Причинами ее развития могут быть: 1) недостаточное поступление калия в организм с пищей (длительное использование диеты, не содержащей продуктов растительного происхождения); 2) усиленный переход ионов калия из внеклеточного пространства в клетки, что бывает при усилении анаболических процессов и алкалозе; 3) потеря калия организмом (полиурия, гиперальдостеронизм, длительное использование мочегонных средств).

При гипокалиемии развивается гиперполяризация мембран секреторных клеток и в связи с этим уменьшается секреция альдостерона

247

корой надпочечников. Это вызывает уменьшение секреции ионов калия клетками почечного эпителия.

Патогенетическое значение гипокалиемии состоит в том, что: а) увеличивается порог возбудимости клеток и, как следствие, появляются общая слабость, метеоризм, гипотония скелетных мышц, уменьшается кожная чувствительность; 2) развивается гипокалиемиче-ский алкалоз (см. разд. 25).

23.33. Назовите причины и основные проявления нарушений обмена магния в организме.

Магний является одним из наиболее важных внутриклеточных катионов. Его концентрация в клетках в 3-10 раз превышает его концентрацию во внеклеточной среде. Он является активатором многих ферментативных процессов (реакций фосфорного обмена, гликолиза; ряда этапов синтеза белков и жирных кислот; распада нуклеиновых кислот и др.). В большинстве реакций, в которых принимает участие АТФ, обязательным является образование его комплексов с ионами магния.

Причинами увеличения содержания магния в организме могут быть: поражения почек с нарушением их выделительной функции (уремия), отравления соединениями магния. При этом развивается гипермагниемия (увеличение концентрации магния в плазме крови свыше 1 ммоль/л), которая проявляется угнетением центральной нервной системы: развивается депрессия и сон (магнезиальный наркоз), происходит торможение функций дыхательного центра.

К уменьшению содержания магния в организме могут приводить: нарушения всасывания этого элемента в кишках (неукротимая рвота, поносы, панкреатит); парентеральное введение больших количеств жидкости, не содержащей магния; нарушения функции эндокринных желез (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, первичный гиперальдостеро-низм); поражения печени (хронический алкоголизм, цирроз). Указанные причины могут вызывать развитие гипомагниемии (уменьшения концентрации магния в плазме крови ниже 0,75 ммоль/л), которая проявляется:

а) тетанией (приступами судорог), протекающей тяжелее, чем при гипокальциемии;

б) появлением трофических язв на коже;

в) ухудшением усвоения пищи, вызывающим нарушение процессов роста;

г) снижением температуры тела;

д) распространенным обызвествлением тканей, которое в первую очередь затрагивает кровеносные сосуды, почки, хрящевую ткань. При этом содержание кальция в организме не меняется.

248

24. НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

24.1. Какие гормоны осуществляют регуляцию фосфорно-кальциевого обмена в организме?

Паратирин (п), кальцитонин, гормонально активная форма витамина D.

24.2. Как происходит образование гормонально активной формы витамина D?

В организме существует два источника витамина D: 1) образование витамина D₃ (холекальциферола) в коже из 7-дегидрохолестерина под действием ультрафиолетового излучения; 2) поступление в организм витамина D₂ (эргокальциферола) в составе пищевых продуктов.

i

Рис.84. Витамин D образуется в коже под действием ультрафиолетсвого излучения

В печени под влиянием фермента 25-гидроксилазы образуется транспортная форма витамина — 25-оксивитамин D. Эта форма сначала в составе желчи выделяется в двенадцатиперстную кишку, а затем вместе с желчными кислотами обратно всасывается в кровь в тонкой кишке.

В почках под действием фермента 1 а-гидроксилазы образуется гормонально активная форма витамина D — 1,25-(ОН)₂-витамин D, кроме того, возможно образование и неактивной формы — 24,25-(ОН)₂-вита-мина D.

Какая из этих форм образуется преимущественно, зависит от концентрации ионов кальция в плазме крови. При гипокальциемии

249

появляется в основном 1,25-(ОН)₂-витамин D и тормозится образование 24,25-(ОН)₂-витамина D; при гиперкальциемии — наоборот.

24.3. Назовите основные биологические эффекты гормонально активной формы витамина D.

Основной биологический эффект 1,25-(ОН)₂-витамина D — увеличение всасывания кальция и фосфатов в тонкой кишке. Действуя на эпителиальные клетки слизистой кишки, 1,25-(ОН)₂-витамин D, как и другие стероидные гормоны, проникает через плазматическую мембрану в цитоплазму энтероцитов, а затем в комплексе с внутриклеточным белком-рецептором в их ядро. В ядре происходит активация транскрипции генов, кодирующих структуру функционально важных белков: Са-связывающего белка и белков кальциевых насосов, в частности, Са-АТФ-азы.

Са-Связывающий белок встраивается в плазматическую мембрану апикальной части энтероцитов и обеспечивает облегченную диффузию ионов кальция из просвета кишок в цитоплазму клеток кишечного эпителия. Кальциевые насосы осуществляют активный транспорт ионов кальция из цитоплазмы энтероцитов через плазматическую мембрану базальной части клеток в интерстиций и кровь.

Второй "мишенью" для 1,25-(ОН)₂-витамина D является костная ткань, где этот гормон, влияя на остеобласты, тормозит синтез коллагена, а оказывая действие на остеокласты, стимулирует резорбцию кости.

В конечном итоге действие 1,25-(ОН)₂-витамина D проявляется увеличением концентрации ионов кальция в плазме крови.

Неактивная форма витамина D — 24,25-(OH);,-BHTaMHH D тормозит секрецию паратирина околощитовидными железами и усиливает инактивацию стероидов в печени, в том числе и витамина D.

24.4. Какие факторы стимулируют и тормозят секрецию паратирина околощитовидными железами?

Секрецию паратирина стимулирует уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови, а тормозит — увеличение содержания этих ионов в плазме и 24,25-(ОН)₂-витамин D.

24.5. Назовите основные биологические эффекты паратирина.

1. Действие на костную ткань — активация функции остеокластов.

Под влиянием паратирина происходит выброс остеокластами ли-зосомальных ферментов, которые расщепляют органическую матрицу костной ткани. Кроме того, остеокласты начинают продуцировать большие количества цитрата, который способствует вымыванию кальция из кристаллов оксиапатита.

250

Результатом указанных эффектов является увеличение концентрации ионов кальция в крови, с одной стороны, и деминерализация, резорбция костной ткани, с другой.

2. Угнетение реабсорбции фосфата в почках.

3. Активация превращения в почках витамина D в гормонально активную форму — 1,25-(ОН)₂-витамин D.

24.6. Какие факторы стимулируют и тормозят секрецию кальцитонина?

Калъцитонин синтезируется в парафолликулярных (С-клетках) щитовидной железы. Кроме того, обнаружены клетки в вилочковой и околощитовидных железах, способные секретировать этот гормон.

Секрецию кальцитонина стимулирует увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови и некоторые гастро-интестинальные гормоны (особенно гастрин). Торможение происходит при уменьшении содержания ионов кальция в крови.

24.7. Назовите основные биологические эффекты кальцитонина.

1. Калъцитонин препятствует резорбции костной ткани, угнетая деятельность остеокластов. Это проявляется уменьшением концентрации ионов кальция в плазме крови.

2. Тормозит секрецию гастрина. Физиологическое значение этого эффекта еще не установлено.

24.8. Что может быть причиной развития гипокальциемиче-ских состояний?

Причиной уменьшения концентрации ионов кальция в плазме крови - гипокальциемии могут быть следующие факторы (рис. 85).

1. Уменьшение поступления кальция из тонкой кишки в кровь: а) уменьшение содержания кальция в продуктах питания; б) нарушение соотношения кальций/фосфор в пищевых продуктах; в) образование в кишках нерастворимых кальциевых соединений (например, с фитовой, инозитфосфорной кислотами, содержащимися в продуктах из злаков); г) нарушение всасывания кальция при поражениях тонкой кишки (энтериты); д) гиповитаминоз D.

2. Потеря ионизированного кальция организмом: а) с мочой при нарушениях процессов реабсорбции; б) при беременности — потери, связанные с формированием скелета плода.

3. Нарушение мобилизации кальция т костной ткани: а) гипопара-тиреоз; б) опухоли С-клеток щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин.

251

4. Минерализация мягких тканей: а) гиперфосфатемия; б) алкалоз.

5. Переход кальция плазмы крови из ионизированной формы в неионизированную — в комплексы с белками и органическими кислотами: а) отравление щавелевой кислотой, переливание цитратной крови; б) увеличение концентрации сывороточных белков; в) алкалоз.

Рис.85. Причины развития гипокальциемических состояний

24.9. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гипокальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови. К ним относятся: 1) увеличение секреции паратирина; 2) увеличение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D; 3) уменьшение секреции кальцито-нина. Благодаря этим реакциям увеличивается всасывание кальция и фосфора в кишках, возрастает их переход из костей в кровь.

Собственно патологическими изменениями являются: 1) нарушения костей скелета — развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых; 2) синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости -тетания.

24.10. Что такое тетания? Когда она возникает?

Тетания — это синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющийся развитием тонических судорог. Возникает при гипокальциемии.

При уменьшении концентрации ионов кальция в крови критический потенциал деполяризации возбудимых клеток приближается к уровню потенциала покоя, а следовательно, уменьшается порог возбу-

252

димости. Поэтому те раздражители, которые в норме являются подпо-роговыми, при гипокальциемии вызывают развитие тонических сокращений скелетных мышц.

Особенно опасно сокращение дыхательных мышц и мышц гортани, поскольку возможна периферическая остановка дыхания.

24.11. Что такое рахит? Какие выделяют патогенетические варианты этого заболевания?

Рахит — это болезнь детского возраста, основное проявление которой — нарушение формирования костного скелета вследствие нарушения образования оксиапатита.

Поскольку основными составными частями оксиапатита являются кальций и фосфат, то нарушение образования этого минерала может быть связано как с первичной недостаточностью кальция, так и с недостаточностью фосфата. Поэтому выделяют два патогенетических варианта рахита: калъципенический и фосфопенический.

24.12. Какие факторы могут быть причиной развития каль-ципенического рахита?

Основной причиной возникновения данной разновидности рахита является нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена витамином D.

К этому может приводить целый ряд факторов (рис. 86).

1. Нарушение образования витамина D в коже: а) недостаточная интенсивность ультрафиолетового излучения (осенне-зимний период, северные широты; загрязнение воздуха в индустриальных городах);

б) недостаточное пребывание детей на воздухе или пребывание на воздухе в одежде, которая задерживает ультрафиолетовое излучение;

в) пигментация кожи.

2. Недостаточное поступление витамина D с пищей.

3. Нарушение превращения витамина D в печени в его транспортную форму: а) приобретенные нарушения деятельности печени; б) наследственно обусловленный дефицит фермента 25-гидроксилазы.

4. Нарушение обратного поступления транспортной формы витамина D из тонкой кишки в кровь.

5. Нарушение образования гормонально активной формы витамина D — 1,25-(ОН)₂-витамина D в почках: а) хроническая почечная недостаточность; б) наследственно обусловленный дефицит фермента 1 а-гидроксилазы.

6. Нечувствительность клеток-мишеней к действию гормонально активной формы витамина D — генетически обусловленный дефицит рецепторов к 1,25-(ОН)₂-витамину D.

253

Рис.86. Причины кальципенического рахита УФИ — ультрафиолетовое излучение; ПК — пищеварительный канал

24.13. Объясните механизмы развития основных проявлений кальципенического рахита.

Нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена витамином D первично приводит к расстройствам всасывания кальция и фосфата в тонкой кишке. В результате развивается гипокальциемия (рис. 87).

Уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови стимулирует секрецию паратирина. Последний, активируя функцию остеокластов, вызывает переход ионов кальция и фосфата из костной ткани в кровь. Эта реакция, являясь по существу защитно-компенсаторной, восстанавливает содержание кальция в крови, однако организм расплачивается за это деминерализацией костей и нарушением окостенения хрящевой ткани. Кости деформируются, и возникают характерные клинические признаки рахита.

Гипокальциемия, кроме того, является причиной целого ряда нарушений центральной нервной системы: ребенок становится пугливым, капризным; нарушается сон, появляется потливость. Развивается спазмофилия — приступы рахитической тетании.

254

ДЕФОРМАЦИЯ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА

Рис.87. Патогенез кальципеническэго рахита (СаСБ — кальцийсвязы-вающий белок)

24.14. Какие факторы могут быть причиной развития фос-фопенического рахита?

Основная причина фосфопенического ракита — нарушение реабсорбции фосфата в почках. Чаще всего, это наследственно обусловленные заболевания:

255

1) гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит — фосфат-диабет (болезнь сцеплена с Х-хромосомой, однако наследуется доминантно);

2) аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит;

3) синдром Фанкони - сложные нарушения функции проксимальных извитых канальцев почечных нефронов.

Перечисленные наследственные болезни характеризуются нарушением реабсорбции фосфата в канальцах почек.

24.15. Объясните патогенез основных проявлений фосфопе-нического рахита.

Генетически обусловленный дефект ферментов и транспортных белков приводит к нарушению реабсорбции фосфата в почечных канальцах, вследствие чего развивается гипофосфатемия. Произведение концентрации ионов кальция на концентрацию ионов фосфата в плазме крови уменьшается. Это имеет два следствия: 1) выход кальция и фосфата из костей в кровь - деминерализация и 2) нарушение образования оксиапатита в хрящевой ткани -• нарушение окостенения хрящей. Все это, в конечном итоге, приводит к деформации костей скелета — развиваются клинические признаки рахита.

24.16. Что может быть причиной развития гиперкальциемических состояний?

Увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови — г и -

256

перкальциемия может быть обусловлено следующими группами факторов (рис. 88).

I. Усиленное поступление кальция из тонкой кишки в кровь: а) избыточное содержание кальция в продуктах питания; б) усиленное всасывание кальция в кишках, что бывает чаще всего при гипервита-минозе D.

П. Уменьшение выведения кальция из организма: а) приобретенные нарушения — хроническая почечная недостаточность; б) наследственные нарушения — семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

III. Усиленное поступление кальция в кровь из костной ткани: а) гиперпаратиреоз; б) злокачественные опухоли с метастазами в костную ткань; в) множественные переломы костей.

IV. Нарушение отложения кальция в костную ткань, что наблюдается при гипофосфатемии.

24.17. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гиперкальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на уменьшение содержания ионов кальция в крови. К ним относятся: 1) уменьшение секреции паратирина; 2) уменьшение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D и увеличение образования 24,25-(ОН)₂-витамина D; 3) увеличение секреции кальцитонина.

Собственно патологические изменения: 1) кальциевое повреждение клеток (см. разд. 11); 2) кальцификация мягких тканей — обызвествление; 3) уменьшение возбудимости возбудимых тканей; 4) образование кальциевых камней в почках; 5) усиление желудочной секреции с образованием пептических язв в желудке; 6) развитие артериальной гипертензии.

24.18. Как происходит кальцификация мягких тканей? В этом процессе выделяют две фазы.

Мерная фаза — инициация образования кристаллов оксиапатита. 15 се основе лежат два физико-химических механизма: осаждение и эпитаксия Осаждение происходит при локальном увеличении концентрации кальция и фосфата выше определенного критического значения. Эпитаксия ;>то механизм образования оксиапатита на органической матрице, кристаллическая структура которой подобна таковой оксиапатита. Функцию органической матрицы в тканях могут выполнять коллаген и эластин.

Вторая фаза рост кристаллов оксиапатита. Этот процесс подчиняется физико-химическим закономерностям. На его интенсивность оказывает влияние рН среды. В кислой среде рост кристаллов замедляется, — в щелочной ускоряется.

257

24.19. Какие причины могут вызывать развитие гипо- и гиперфосфатемии? Какие изменения в организме возникают при этом?

Уменьшение концентрации фосфатов в крови — гипофосфа-т е м и я — может быть обусловлено двумя группами причин:

а) уменьшением поступления неорганического фосфора в организм (голодание, синдром мальабсорбции, гиповитаминоз D);

б) усиленным выведением фосфатов почками (гиперпаратиреоз, фосфат-диабет, синдром Фанкони).

Уменьшение неорганического фосфора в организме приводит к многочисленным нарушениям, в основе которых — расстройства окислительного фосфорилирования в клетках, уменьшение образования 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, в результате чего происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и развивается гипоксия. При этом возникают нарушения в системе пищеварения (дис-пептические явления, анорексия), системе крови (гемолитическая анемия, лейко- и тромбоцитопения), нервной системе (парестезии, атаксия, спутанность сознания, в тяжелых случаях — кома), опорно-двигательном аппарате (остеомаляция, миопатия, фосфопенический рахит у детей).

Причинами увеличения содержания фосфатов в плазме крови -гиперфосфатемии — могут быть следующие факторы:

а) усиленное поступление фосфатов из клеток и тканей организма в кровь (тяжелая физическая нагрузка, гемолиз эритроцитов, лейкозы, метастазы и первичные злокачественные опухоли костей);

б) нарушение выведения фосфатов почками (гипопаратиреоз, недостаточность почек).

При гиперфосфатемии создаются благоприятные физико-химические условия для образования оксиапатита в мягких тканях — развивается их кальцификация.

25. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

25.1. Какие буферные системы принимают участие в поддержании кислотно-основного состояния?

1. Гидрокарбонатная буферная система. Ее компонентами являются угольная кислота Н₂СО., и гидрокарбонат натрия NaHCO₃ в соотношении 1:20. Поддерживает постоянство рН в плазме крови и межклеточной жидкости.

2. Фосфатная буферная система. Представлена кислой (NaH₂PO₄) и основной (Na^HPO,,) натриевыми солями фосфорной кислоты в соотношении 1:4. Принимает участие в регуляции кислотно-основного состояния в почках и других тканях.

3. Гемоглобиновый буфер. Он представлен восстановленным гемоглобином и калиевой солью окисленного гемоглобина. Действует в эритроцитах, предупреждая изменения рН вследствие постоянного поступления из тканей углекислого газа.

4. Белковый буфер. Обеспечивает поддержание постоянства внутриклеточного рН.

Рис.89. Схема ацидогенеза в почках

25.2. Как участвует система внешнего дыхания в регуляции кислотно-основного состояния?

Система внешнего дыхания обеспечивает постоянство напряжения углекислого газа в артериальной крови.

259

При увеличении рСО₂ (г и п е р к а п н и я) стимулируется дыхательный центр, развивается гипервентиляция и избыток СО₂ удаляется из организма с выдыхаемым воздухом.

При уменьшении рСО₂ (гипокапния), наоборот, происходит торможение дыхательного центра, развивается гиповентиляция и СО₂ задерживается в организме.

25.3. Какие процессы в почках принимают участие в регуляции кислотно-основного состояния?

1. Ацидогенез — образование и секреция в просвет почечных канальцев ионов водорода. Происходит в проксимальных и дисталь-ных извитых канальцах нефронов (рис. 89).

2. Аммониогенез— образование и секреция в просвет канальцев аммиака. Этот процесс предупреждает уменьшение рН мочи ниже 4,5 и связанное с этим повреждение клеток канальцевого эпителия (рис. 90).

Рйс.90. Схема аммониогенеза в почках

3. Реабсорбция гидрокарбоната. Осуществляется в проксимальных извитых канальцах нефронов при участии процессов аци-догенеза (рис. 91).

25.4. В чем состоит основное функциональное различие процессов ацидогенеза, происходящих в проксимальных и дис-тальных извитых канальцах почечных нефронов?

В проксимальных извитых канальцах ацидогенез обеспечивает ре-абсорбцию гидрокарбоната. Здесь проявляется такая зависимость: чем выше рСО₂ артериальной крови, тем выше интенсивность ацидогенеза,

260

тем большее количество гидрокарбоната может быть реабсорбировано, и наоборот (рис. 92).

Ацидогенез в дистальных извитых канальцах обеспечивает под-кисление мочи, т.е. ее ацидификацию. При этом происходит оттитро-вывание гидрокарбоната плазмы крови, благодаря чему сохраняется ее щелочной резерв.

25.5. Назовите основные формы нарушений кислотно-основного состояния.

Существует два типа нарушений: ацидоз и алкалоз.

Ацидоз — это смещение кислотно-основного состояния в кислую сторону, алкалоз — в щелочную.

Ацидозы и алкалозы могут быть компенсированными, когда благодаря буферным системам и физиологическим механизмам компенсации рН крови не выходит за пределы физиологических колебаний, и Некомпенсированными, когда рН крови выходит за пределы нормы.

В зависимости от механизмов развития ацидозы и алкалозы могут быть газовыми и негазовыми. Газовыми называют нарушения кислотно-

261

основного состояния, обусловленные первичным изменением напряжения углекислого газа в артериальной крови. Негазовые нарушения связаны с первичными изменениями концентрации гидрокарбоната в крови.

25.6. Какие показатели используют для характеристики нарушений кислотно-основного состояния?

Основные показатели: 1) рН артериальной крови (в норме 7,37-7,43); 2) рСО₂ артериальной крови (35-45 мм рт.ст.); 3) SB — стандартный гидрокарбонат (22~26 ммоль/л).

Дополнительные показатели: 1) ВВ — буферные основания (40-48 ммоль/л); 2) BE — сдвиг буферных оснований (-2,5 — +2,5 ммоль/л).

25.7. Что такое газовый ацидоз?

Газовым называют ацидоз, основу которого составляет увеличение напряжения углекислого газа в крови (гиперкапния).

25.8. Назовите причины газового ацидоза.

1. Нарушение выделения СО₂ из организма при всех видах гипо-вентиляции (недостаточность внешнего дыхания) — эндогенный газовый ацидоз.

2. Вдыхание воздуха с высоким содержанием СО₂ (длительное пребывание в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, шахтах, подводных лодках) — экзогенный газовый ацидоз.

25.9. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при газовом ацидозе?

Защитно-компенсаторные реакции при газовом ацидозе направлены на увеличение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и обеспечиваются почками. Здесь усиливается ацидогенез в дистальных извитых канальцах, что приводит к образованию дополнительного количества гидрокарбоната. Усиление ацидогенеза в проксимальных извитых канальцах обеспечивает полную его реабсорбцию.

25.10. Какие изменения показателей кислотно-основного состояния характерны для газового ацидоза?

262

25.11. Как осуществляют коррекцию газового ацидоза?

Необходимо обеспечить выведение СО₂ из организма, для чего устраняют причины недостаточности внешнего дыхания.

25.12. Что такое негазовый ацидоз?

Негазовый — это ацидоз, основу которого составляет уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови.

25.13. Какие виды негазового ацидоза выделяют с учетом причин его возникновения?

1. Метаболический ацидоз. 2. Экзогенный негазовый ацидоз. 3. Выделительный ацидоз.

25.14. Что такое метаболический негазовый ацидоз? Метаболический — это ацидоз, основу которого составляет

накопление в организме эндогенных кислот-метаболитов. Он развивается при сахарном диабете I типа (накапливаются кетоновые тела и молочная кислота), гипоксии (молочная кислота), голодании (кетоновые тела), почечной недостаточности (фосфаты, сульфаты, мочевая кислота), подагре (мочевая кислота).

25.15. Что такое экзогенный негазовый ацидоз? Экзогенный — это ацидоз, возникающий вследствие поступления или введения в организм экзогенных нелетучих кислот. Может развиваться при длительном потреблении кислых продуктов, приеме некоторых лекарств, в частности, хлорида аммония; отравлениях.

25.16. Что такое выделительный ацидоз? Выделительный— это ацидоз, возникающий вследствие

потери гидрокарбоната организмом при нарушении функционирования почек и пищеварительной системы. Его разновидностями являются:

1) проксимальный почечный каналъцевый ацидоз. Развивается в результате первичных нарушений реабсорбции гидрокарбоната в проксимальных извитых канальцах;

2) дистальный почечный каналъцевый ацидоз. Развивается вследствие первичных нарушений ацидогенеза в дистальных извитых канальцах;

3) выделительные ацидозы, связанные с нарушениями деятельности пищеварительной системы: а) потеря гидрокарбоната с поджелудочным соком при диарее; б) гиперсаливация.

25.17. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при негазовом ацидозе?

I. Дыхательные механизмы компенсации направлены на уменьше-

263

ние рСО₂. При увеличении концентрации ионов водорода возбуждается дыхательный центр, развивается гипервентиляция и увеличивается выведение СО₂ из организма.

II. Почечные механизмы компенсации направлены на сохранение гидрокарбоната в организме. Уменьшение рН крови вызывает активацию ацидогенеза в дистальных извитых канальцах. Благодаря этому гидрокарбонат мочи оттитровывается и сохраняется в организме, а рН мочи уменьшается, т.е. происходит ее ацидификация.

25.18. Какие изменения показателей кислотно-основного состояния характерны для негазового ацидоза?

25.19. Что такое негазовые ацидозы с увеличенной и нормальной анионной разностью?

,_________________, Анионной разностью называется

разность концентрации ионов натрия и суммы концентраций анионов гидрокарбоната и хлора в плазме крови. В норме она составляет 8~ 16 мэкв/л (рис. 93).

Если уменьшение концентрации гидрокарбоната при ацидозе покрывается увеличением концентрации других анионов, кроме хлора, то анионная разность возрастает. К таким ацидозам относятся все метаболические и экзогенные ацидозы, кроме тех, которые обусловлены введением хлоридов или предшественников НС1.

При негазовых ацидозах с нормальной анионной разностью уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови покрывается увеличением концентрации анионов хлора, т.е. развивается гиперхлоремия. К таким ацидозам относятся все выделительные ацидозы и ацидозы, возникающие при введении хлоридов или предшественников НС1.

264

25.20. Как осуществляют коррекцию негазового ацидоза?

Коррекция этого нарушения должна быть направлена на нормализацию концентрации гидрокарбоната в плазме крови. Для этого внутривенно вводят растворы гидрокарбоната натрия NaHCO₃.

25.21. Какие собственно патологические изменения возникают в организме при декомпенсированных ацидозах?

1. Ацидотическое повреждение клеток (см. разд. 11).

2. Ацидотическая кома (см. разд. 12).

3. Угнетение сократительной функции сердца. Развивается вследствие блокады ионами водорода кальциевых каналов плазматической мембраны и тропониновых центров связывания кальция в кардиомио-цитах.

25.22. Что такое газовый алкалоз?

Газовым называют алкалоз, основу которого составляет уменьшение напряжения углекислого газа в крови (гипокапния).

25.23. Назовите причины газового алкалоза.

Причиной газового алкалоза является гипервентиляция легких. Она бывает при: а) непосредственном возбуждении дыхательного центра (опухоли головного мозга, энцефалиты); б) рефлекторном его возбуждении при раздражении периферических хеморецепторов (горная болезнь, лихорадка); в) неправильно осуществляемом управляемом искусственном дыхании.

25.24. Какие защитно-компенсаторные реакции возникают при газовом алкалозе?

Компенсаторные реакции при газовом алкалозе направлены на уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и обеспечиваются почками.

При уменьшении рСО_г крови уменьшается интенсивность ацидогенеза в проксимальных извитых канальцах нефронов, что ведет к уменьшению реабсорбции гидрокарбоната. Следствием этого является увеличение рН мочи, с одной стороны, и уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови, с другой.

25.25. Как осуществляют коррекцию газового алкалоза? Коррекция этого нарушения направлена на увеличение напряжения углекислого газа в крови, т.е. на борьбу с гипокапнией. С этой целью для дыхания используют газовые смеси, богатые СО,, например карбоген, состоящий из О_г (95%) и СО₂ (5%).

265

25.26. Какие изменения показателей кислотно-основного состояния характерны для газового алкалоза?

25.27. Что такое негазовый алкалоз?

Негазовым называют алкалоз, основу которого составляет увеличение концентрации гидрокарбоната в плазме крови.

25.28. Какие виды негазового алкалоза выделяют с учетом причин его возникновения?

I. Выделительный негазовый алкалоз: а) гипохлоремический; б) гипокалиемический.

П. Экзогенный негазовый алкалоз (гипернатриемический).

25.29. Что такое гипохлоремический алкалоз? Гипохлоремический — это алкалоз, связанный с потерей

анионов хлора, в результате чего развивается гипохлоремия. При этом потеря анионов хлора восполняется увеличением концентрации анионов гидрокарбоната.

Наиболее частой причиной развития такого алкалоза является неукротимая рвота.

25.30. Что такое гипокалиемический алкалоз? Гипокалиемический — это алкалоз, который развивается

вследствие потери организмом ионов калия.

Наиболее частой причиной его возникновения является гипералъ-достеронизм, при котором увеличивается секреция ионов калия в мочу и развивается гипокалиемия.

25.31. Что такое экзогенный (гипернатриемический) алкалоз?

Экзогенный — это алкалоз, связанный с поступлением в организм экзогенных оснований. Чаще всего бывает при введении большого количества гидрокарбоната натрия NaHCO₃, например, при неправильной коррекции негазового ацидоза.

266

25.32. Какие изменения показателей кислотно-основного состояния характерны для негазового алкалоза?

25.33. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при негазовом алкалозе?

Компенсаторные реакции в этих условиях направлены на увеличение напряжения углекислого газа в крови и обеспечиваются системой внешнего дыхания. При увеличении рН уменьшается возбудимость и угнетается дыхательный центр, что приводит к гиповентиля-ции легких. Как следствие, уменьшается выделение СО₂, и рСО₂ крови возрастает.

25.34. Как осуществляют коррекцию негазового алкалоза?

При гипохлоремическом алкалозе для восстановления концентрации анионов хлора в плазме крови вводят растворы хлорида аммония NH.C1.

При гипокалиемическом алкалозе введением в организм хлорида калия КС1 восстанавливают концентрацию ионов калия.

В условиях экзогенного (гипернатриемического) алкалоза вводят диуретики — ингибиторы карбоангидразы с целью угнетения ацидоге-неза в проксимальных извитых канальцах нефронов и уменьшения ре-абсорбции гидрокарбоната.

25.35. Какие собственно патологические изменения возникают в организме при декомпенсированных алкалозах?

1. Клеточный алкалоз. Приводит к: а) нарушениям конформации и свойств структурных, функциональных белков и белков-ферментов; б) увеличению гидрофильности клеточных коллоидов, вследствие чего развивается отек клетки; в) нарушению окислительного фосфорилиро-вания в митохондриях.

2. Гипокалъциемия (см. разд. 24).

25.36. Какая связь существует между нарушениями кислотно-основного состояния и нарушениями электролитного обмена?

Первичные нарушения кислотно-основного состояния закономерно приводят к вторичным нарушениям обмена электролитов, и наобо-

267

рот, первичные нарушения обмена электролитов вызывают развитие вторичных нарушений кислотно-основного состояния.

Наиболее тесная связь существует между нарушениями кислотно-основного состояния и обменом ионов калия.

При декомпенсированных ацидозах развивается гиперкалиемия, а при гиперкалиемии — ацидоз. Это во многом объясняется изменениями процессов секреции ионов калия и водорода в дистальных извитых канальцах почечных нефронов.

При ацидозе усиление ацидогенеза в почках сопровождается уменьшением секреции калия, в результате чего его концентрация в плазме крови возрастает. Если же первично развивается гиперкалиемия, то она вызывает усиление процессов секреции ионов калия в почечные канальцы и угнетение ацидогенеза. Следствием этого является увеличение концентрации ионов водорода в плазме крови, т.е. развивается ацидоз.

В условиях декомпенсированного алкалоза закономерно возникает гипокалиемия, а в результате первичной гипокалиемии — вторично алкалоз. При алкалозе в результате угнетения процессов ацидогенеза в почках усиливается секреция ионов калия — развивается гииокалие-мия. При первичной гипокалиемии вследствие уменьшения секреции калия в почечные канальцы значительно возрастает интенсивность ацидогенеза. В результате увеличения секреции ионов водорода в мочу их концентрация в плазме крови уменьшается, т.е. развивается алкалоз.

Изменения содержания ионов натрия в плазме крови также могут сопровождаться нарушениями кислотно-основного состояния, если при этом изменяется концентрация ионов гидрокарбоната (а не хлора). Так, при гипернатриемии с увеличением концентрации гидрокарбоната развивается алкалоз, и наоборот, гипонатриемия, связанная с уменьшением содержания гидрокарбонатных анионов в плазме крови, является причиной ацидоза.

Увеличение концентрации ионов хлора в плазме крови (гипер-хлоремия) при нормальном уровне ионов натрия сопровождается развитием ацидоза и, соответственно, уменьшение содержания ионов хлора (гипохлоремия), если оно не связано с гипонатриемией, является причиной алкалоза.

ЧАСТЬ II. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

26. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

26.1. Какие функциональные, морфологические и регуляторные особенности системы крови влияют на характер, этиологию и патогенез патологических процессов в этой системе?

1. Генетическая детерминированность размножения, дифференци-ровки, обмена веществ и структуры клеток всех кровяных ростков, ведущая к геномным нарушениям или изменениям генетической регуляции, которые являются причиной заболеваний в системе крови (лейкоз, наследственная нейтропения, гемолитическая анемия и др.).

2. Высокая митотическая активность гемопоэтической ткани, обусловливающая ее повышенную поражаемость при действии мутаген: ных факторов (ионизирующая радиация, вирусы, химические мутагены), цитостатиков, при дефиците пластических материалов (железа, цианокобаламина и фолиевой кислоты, белков). Это приводит к развитию лейкоза, дефицитной анемии, лейко- и тромбоцитопении, возникновению мутантных клонов лимфоцитов, продуцирующих антитела против собственных клеток крови (аутоиммунные анемии, лейко- и тромбоцитопения).

3. Регуляция образования клеток крови с помощью эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтинов, при дефиците которых возникают патологические изменения крови.

4. Патогенные агенты (бактерии, вирусы, эндо- и экзогенные химические вещества), поступающие в кровь, могут вызывать лизис кровяных клеток (например, эритроцитов при гемолитической анемии) и нарушения их антигенной стриктуры, обусловливающие вторичный цитолиз вследствие аутоиммунных реакций.

5. Повреждение сосудов, вызывающее кровопотерю, при которой уменьшается общий объем крови и нарушаются ее функции.

26.2. Какие признаки свидетельствуют о нарушениях в системе крови?

Такими признаками являются изменения:

1) общего объема крови;

2) количества, структуры и функции клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов — вследствие патологии кроветворения или кроверазрушения;

269

3) гемостаза;

4) биохимических и физико-химических свойств крови. Эти изменения возникают:

а) при действии патогенных факторов непосредственно на систему крови;

б) в результате нарушений ее нейрогуморальной регуляции;

в) при поражении других органов и систем. В этом случае кровь реагирует вторично.

Высокая частота вторичных изменений в системе крови обусловлена ее функциональными особенностями. Так, увеличение образования эритроцитов, обеспечивающих дыхательную функцию крови (транспорт О₂ и СО₂), является компенсаторной реакцией системы крови на гипоксию. При инфекционных болезнях часто усиливается лейкопоэз, в крови увеличивается количество лейкоцитов, принимающих участие в защитных, в том числе иммунных, реакциях организма. В случае повреждения сосудов прежде всего активируется свертывающая система и система фибринолиза, что обеспечивает остановку кровотечения (гемостаз).

Патология системы крови может проявляться как в виде самостоятельных заболеваний (например, гемофилия, анемия Аддисона-Бирмера, острый миелобластный лейкоз), так и гематологических синдромов, сопровождающих болезни других органов и систем (например, эритроцитоз при некоторых врожденных пороках сердца, нейтрофиль-ный лейкоцитоз при заболеваниях, вызванных гнойной инфекцией.

26.3. Назовите виды нарушений общего объема крови. Приведите примеры.

Нарушения объема крови проявляются в виде гиповолемии или гиперволемии — уменьшения или увеличения объема крови по сравнению с нормой (нормоволемиеи).

Гипо- и гиперволемию подразделяют на простую (сохраняется нормальное соотношение плазмы и клеток крови), полицитемическую (преобладают клетки крови) и олигоцитемическую (преобладает плазма).

Кроме того, к нарушениям объема крови относят изменения объемного соотношения между клеточными элементами и плазмой при нормальном общем объеме крови — олиго- и полицитемическую нор-моволемию (гемодилюция и гемоконцентрация). Показателем объемного соотношения является гематокрит, который определяет содержание клеточных элементов (преимущественно эритроцитов) в общем объеме крови (в норме 0,36-0,48, или 36-48%).

Гиповолемия простая — уменьшение объема крови без измене-

270

ния гематокрита. Возникает сразу после острой кровопотери и сохраняется до тех пор, пока жидкость не перейдет из ткани в кровь.

Гиповолемия олшоцитемическая — уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней клеток — эритроцитов. Наблюдается при острой кровопотере в тех случаях, когда поступление крови и тканевой жидкости в кровеносное русло не компенсирует объем и особенно состав крови.

Гиповолемия полщитемическая — уменьшение объема крови вследствие уменьшения объема плазмы при относительном увеличении содержания эритроцитов. Развивается при обезвоживании организма (понос, рвота, усиленное потоотделение, гипервентиляция), шоке (выход жидкости в ткани в результате повышения проницаемости стенки сосудов).

Гиперволемия простая — увеличение объема крови при сохранении нормального соотношения между эритроцитами и плазмой. Возникает сразу же после переливания большого количества крови. Однако вскоре жидкость покидает кровеносное русло, а эритроциты остаются, что ведет к сгущению крови. Простая гиперволемия при усиленной физической работе обусловлена поступлением в общий кровоток крови из депо.

Гиперволемия олигоцитемическая — увеличение объема крови за счет плазмы. Развивается при задержке воды в организме в связи с заболеванием почек, при введении кровезаменителей. Ее можно моделировать в эксперименте путем внутривенного введения животным изотонического раствора натрия хлорида.

Гиперволемия полщитемическая — увеличение объема крови за счет нарастания количества эритроцитов. Наблюдается при понижении атмосферного давления, а также при различных заболеваниях, связанных с кислородным голоданием (порок сердца, эмфизема), и рассматривается как компенсаторное явление.

Однако при эритремии полицитемическая гиперволемия является следствием опухолевого разрастания клеток эритроцитарного ряда костного мозга.

Олигоцитемическая нормоволемия возникает при анемии вследствие кровопотери (объем крови нормализовался за счет тканевой жидкости, а количество эритроцитов еще не восстановилось), гемолиза эритроцитов, нарушения гемопоэза.

Полицитемическая нормоволемия наблюдается при переливании небольших количеств эритроцитарной массы.

26.4. Чем обусловлено патогенетическое значение гипо- и гиперволемии ?

Гиповолемия сопровождается нарушением дыхательной и транс-

271

портной функций эритроцитов; трофической, экскреторной, защитной, регуляторной функций крови. Это в той или иной степени отражается на постоянстве внутренней среды организма (гомеостазе).

Гиперволемия обусловливает увеличение нагрузки на сердце. В случае одновременного увеличения гематокрита (полицитемическая гиперволемия) увеличивается вязкость крови, что может быть причиной нарушений микроциркуляции и способствовать образованию тромбов.

26.5. Что такое кровопотеря? Какие причины вызывают кро-вопотерю? От чего зависят ее течение и исход?

Кровопотеря — это патологический процесс, возникающий вследствие кровотечения и характеризующийся сложным комплексом патологических нарушений и компенсаторных реакций, направленных против уменьшения объема циркулирующей крови и гипоксии, обусловленной снижением дыхательной функции крови.

К этиологическим факторам, вызывающим кровотечение, относятся:

1) нарушение целостности сосудов при ранении или поражении патологическим процессом (атеросклероз, опухоль, туберкулез);

2) повышение проницаемости сосудистой стенки (острая лучевая болезнь);

3) понижение свертываемости крови (геморрагический диатез). Течение и исход кровопотери зависят от особенностей самого

кровотечения (скорости, величины, вида поврежденного сосуда, механизма повреждения); скорости включения и выраженности компенсаторных реакций организма; пола, возраста, предшествующих и сопутствующих кровопотере состояний (охлаждение, травма, заболевания сердца, глубокий наркоз). Серьезную опасность для жизни человека представляет потеря 50% объема циркулирующей крови, смертельной является потеря крови свыше 60%.

26.6. Какие стадии условно выделяют в патогенезе острой кровопотери?

I. Начальная стадия. Характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови — простой гиповолемией, понижением артериального давления, гипоксией преимущественно циркуляторного типа.

П. Компенсаторная стадия. Обусловлена включением комплекса защитно-компенсаторных реакций, направленных на ликвидацию последствий потери крови.

III. Терминальная стадия. Характеризуется нарастанием патологических изменений в организме вплоть до смертельного исхода. Раз-

272

вивается при недостаточности компенсаторных реакций, а также при обильной и быстрой кровопотере, на фоне действия неблагоприятных факторов (охлаждение, большая травма, сердечно-сосудистые заболе-н;шия) и при отсутствии лечебных мероприятий.

26.7. Что является главным звеном патогенеза острой кровопотери?

В патогенезе острой кровопотери центральное место занимают нарушения общей гемодинамики - уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия) и обусловленное этим падение артериального давления (гипотензия) (рис. 94).

Указанные нарушения, с одной стороны, являются причиной развития собственно патологических изменений в организме (анемии, гипоксии,

ацидоза, интоксикации), с другой, — включают сложный комплекс рефлекторных и гуморальных защитно-компенсаторных реакций, направленных на восстановление и сохранение гомеостаза.

26.8. Какие защитно-компенсаторные реакции закономерно развиваются при кровопотере?

В зависимости от сроков возникновения защитные реакции организма подразделяют на срочные и несрочные.

В зависимости от направленности выделяют следующие группы механизмов компенсации:

1) направленные на уменьшение объема сосудистого русла;

2) направленные на увеличение объема циркулирующей крови; .!) направленные на восстановление состава крови;

4) направленные на защиту от гипоксии (см. разд.19).

26.9. Какие компенсаторные реакции организма направлены на уменьшение объема сосудистого русла в начальной стадии кровопотери?

1[,ель рассматриваемой группы реакций — привести в соответст-|цк- объем сосудистого русла с уменьшенным объемом циркулирующей |,|>оим (централизация кровообращения). Это позволяет на какое-то iipi'MH поддержать необходимое давление крови и обеспечить крово-( пап,м-ш|г /I.IUIICIIHO важных органов.

273

Цель рассматриваемой группы реакций — привести в соответст-вие объем сосудистого русла с уменьшенным объемом циркулирующей крови (централизация кровообращения). Это позволяет на какое-то время поддержать необходимое давление крови и обеспечить крово-снабжение жизненно важных органов.

273

Указанные реакции являются срочными, в их развитии ведущее значение имеют рефлексы.

Уменьшение объема сосудистого русла при кровопотере обусловлено следующими изменениями (рис. 95):

1) спазм артериол кожи, мышц, органов пищеварительной системы;

2) открытие артериовенозных анастомозов указанных органов и тканей в результате спазма прекапиллярных сфинктеров;

3) веноконстрикция (сокращение гладких мышц вен), увеличивающая поступление крови к сердцу и уменьшающая емкость венозного отдела кровообращения.

В основе этих изменений лежат следующие механизмы:

а) снижение артериального давления -» возбуждение барорецеп-торов -» активация симпатоадреналовой системы -*• действие катехо-ламинов на а-адренорецепторы гладких мышц артерий, артериол, прекапиллярных сфинктеров и вен;

б) уменьшение объема циркулирующей крови и артериального давления -» возбуждение волюмо- и барорецепторов -» активация ней-росекреторных клеток гипоталамуса, продуцирующих вазопрессин -» действие этого гормона на V,-рецепторы гладких мышц сосудов с последующей вазоконстрикцией;

в) уменьшение объема циркулирующей крови и активация симпатоадреналовой системы -» выделение клетками юкстагломерулярного аппарата почек ренина -» активация ренин-ангиотензинной системы с образованием ангиотензина II -> спазм гладких мышц кровеносных сосудов.

Катехоламины Вазопрессин Ангиотензин II

274

26.10. В чем сущность компенсаторных реакций организма, направленных на увеличение объема циркулирующей крови при кровопотере?

Реакции этой группы реализуются в период времени от нескольких часов до нескольких суток после кровотечения.

Увеличение объема циркулирующей крови в указанный промежуток времени достигается с помощью следующих механизмов.

1. Переход тканевой жидкости в кровеносные сосуды. Основу этого процесса составляет механизм, описанный Старлингом. В результате уменьшения объема циркулирующей крови уменьшается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к уменьшению фильтрации воды в артериальной части капилляров и увеличению ре-абсорбции жидкости в венозной. Уменьшению гидростатического давления в капиллярах способствует также развивающийся спазм артериол.

2. Усиление реабсорбции воды и ионов натрия в почках. Эта реакция, предотвращающая потерю жидкости с мочой, обусловлена следующими механизмами:

а) действие вазопрессина (антидиуретического гормона) на V₂-pe-цепторы эпителия дистальных извитых канальцев и собирательных трубок почек, в результате чего увеличивается факультативная реаб-сорбция воды;

б) активация ренин-ангиотензинной системы с последующим выделением альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах нефронов;

в) активация симпатоадреналовой системы, приводящая к перераспределению кровотока между сосудами кортикальных и юкстаме-дулярных нефронов, в результате чего возрастает площадь и интенсивность канальцевой реабсорбции воды и натрия.

3. Выход крови из депо в кровеносное русло. Основу этой реакции составляет активация симпатоадреналовой системы и действие ка-техоламинов на сосуды печени, селезенки, подкожной жировой клетчатки.

26.11. Какие компенсаторные реакции обеспечивают восстановление состава периферической крови при кровопотере?

Восстановление состава периферической крови обеспечивается долговременными реакциями, которые реализуются в период времени от нескольких суток до 1-2 недель после кровотечения. В'их основе лежит циркуляторная (уменьшение объема циркулирующей крови) и гемическая (анемическая) гипоксия. Основное значение придают кислородному голоданию почек, следствием которого является образова-

275

ние и поступление в кровь большого количества почечных эритропо-этинов. Последние действуют на кроветворные клетки красного костного мозга (эритропоэтинчувствительные клетки III класса) и стимулируют эритропоэз — увеличивается поступление молодых регенераторных форм эритроцитов в периферическую кровь.

26.12. Какие собственно патологические изменения могут развиваться при кровопотере?

1. Нарушения системной гемодинамики (уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления) и местного кровообращения (микроциркуляции) вплоть до развития шока.

2. Острая постгеморрагическая анемия (см. вопр. 26.1.11).

3. Гипоксия. Вначале является циркуляторной, а затем гемической (анемической).

4. Негазовый ацидоз. Обусловлен гипоксией и поступлением в кровь молочной кислоты.

5. Нарушение экскреторной функции почек. При падении артериального давления уменьшается интенсивность клубочковой фильтрации и развиваются явления острой почечной недостаточности'. олиго- и анурия, интоксикация (азотемия).

276

26.13. Что такое геморрагический шок? Назовите главные патогенетические звенья его развития.

Геморрагический шок— это шок, возникающий в результате обильной острой кровопотери (рис. 96).

Ведущим механизмом его развития является уменьшение объема циркулирующей крови, что вызывает падение артериального давления, нарушения микроциркуляции, расстройства кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек). Следствием этого является развитие гипоксии, ацидоза и интоксикации, что усугубляет течение шока, создает "порочные круги" в его патогенезе и в конечном итоге ведет к смерти.

26.1. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

26.1.1. Какими количественными изменениями могут проявляться патологические процессы, затрагивающие красный росток крови? Чем они могут быть обусловлены?

В норме количество эритроцитов у мужчин равно 4-10^и-5-10¹², у женщин - 3,5-10¹²-4,5-10¹² в 1 л крови. Концентрация гемоглобина у мужчин составляет 130-160, у женщин — 120-140 г/л.

В условиях патологии возможны два вида изменений количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови:

1) эритроцитоз — увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина;

2) анемия — уменьшение их количества.

Количественные изменения эритроцитов могут быть обусловлены:

а) нарушением соотношения между их образованием (эритропоэ-зом) и разрушением (эритродиерезом);

б) потерей эритроцитов при нарушении целостности сосудов (кровопотеря);

и) перераспределением эритроцитов.

26.1.2. Какие качественные изменения эритроцитов характерны для нарушений красного ростка крови? Чем они могут быть обусловлены?

К качествен.....м изменениям эритроцитов относят: 1) их регенераторные формы; 2) дегенеративные изменения эритроцитов; 3) клетки патологической регенерации.

Причинами качественных изменений эритроцитов могут быть: а) нарушения созревания эритроцитов в красном костном мозге или увеличение проницаемости костно-мозгового барьера, в результате чего увеличивается поступление в кровь незрелых клеток с

277

низким содержанием гемоглобина (регенераторные формы эритроцитов);

б) изменение типа кроветворения с эритробластического на мега-лобластический, когда в костном мозге и крови появляются мегалоб-ласты и мегалоциты (клетки патологической регенерации);

в) приобретенные и наследственные нарушения обмена веществ, состава и структуры эритроцитов, в том числе синтеза гемоглобина (уменьшение образования или синтез аномальных гемоглобинов), что ведет к появлению в крови дегенеративных форм эритроцитов.

26.1.3. Какие клетки относятся к регенераторным формам эритроцитов? Дайте их краткую характеристику.

Регенераторные формы эритроцитов (клетки физиологической регенерации) — это молодые незрелые клетки красного ростка крови, поступление которых в периферическую кровь свидетельствует об усилении регенерации клеток эритроидного ряда в красном костном мозге или увеличении проницаемости костно-мозгового барьера.

К регенераторным формам относятся:

а) ретикулоциты (рис. 97; см. форзац). Обнаруживаются в мазке крови при суправитальном окрашивании (краситель — бриллианткре-зилблау). Представляют собой безъядерные клетки грязно-зеленой окраски (цвет "болотной зелени") с черными включениями в виде гранул (substantia granulofilamentosa). В норме их содержание в крови составляет 0,2-2%. При усиленной регенерации клеток красного ростка крови их количество может возрастать до 50%;

б) полихроматофилы (рис. 98; см. форзац). Обнаруживаются в мазке крови при окрашивании по Романовскому-Гимза. Являются безъядерными клетками, цитоплазма которых проявляет свойство по-лихроматофилии, т.е. воспринимает как кислотные, так и основные красители. Поэтому полихроматофилы отличаются от зрелых эритроцитов синюшным оттенком своей окраски. По существу ретикулоциты и полихроматофилы являются клетками одинаковой степени зрелости - непосредственными предшественниками эритроцитов. Разные названия связаны с разными их свойствами, которые выявляются при разных способах окрашивания;

в) нормобласты (ацидофильные, полихроматофильные, базофиль-ные). Это ядерные предшественники эритроцитов. В норме в периферической крови отсутствуют, содержатся только в красном костном мозге. При усиленной регенерации клеток эритроидного ряда могут появляться в крови ацидофильные и полихроматофильные, реже ба-зофильные нормобласты. Иногда, при гиперрегенеративных анемиях, в

278

крови можно обнаружить эритробласты (предшественники нормобла-стов).

26.1.4. Какие дегенеративные изменения могут быть характерны для эритроцитов в условиях патологических процессов, затрагивающих красный росток крови?

Дегенеративными называют качественные изменения эритроцитов, свидетельствующие о неполноценности этих клеток.

Такие изменения характеризуются следующими явлениями (рис. 99, 100; см. форзац):

а) анизоцитоз — изменение величины эритроцитов. Возможно появление макроцитов — эритроцитов с диаметром свыше 8 мкм и мик-роцитов — клеток, диаметр которых менее 6,5 мкм (средний диаметр нормального эритроцита около 7,2 мкм);

б) пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов. В норме эритроциты имеют форму двояковогнутых дисков. В условиях патологии могут появляться грушевидные, вытянутые, серповидные, овальные эритроциты, а также эритроциты сферической формы (сфероциты);

в) изменение окраски эритроцитов, что зависит от содержания в них гемоглобина. Эритроциты, интенсивно окрашенные, называют ги-перхромными, с бледной окраской — гипохромными. Эритроциты, у которых окрашена в виде кольца только периферическая часть, где находится гемоглобин, а в центре имеется неокрашенное просветление, называют анулоцитами. В случае выраженных различий в окраске эритроцитов говорят об анизохромии',

г) наличие патологических включений. К ним, в частности, относятся тельца Жолли — образования размером 1-2 мкм, которые являются остатками ядерной субстанции; кольца Кебота — остатки ядерной оболочки, имеющие форму кольца или восьмерки; базофилъная зернистость — остатки базофильного вещества цитоплазмы, свидетельствующие о токсическом поражении красного костного мозга.

26.1.5. Какие клетки эритроцитарного ряда относят к клеткам патологической регенерации?

При изменении типа кроветворения с эритробластического на ме-галобластический в крови появляются так называемые клетки патологической регенерации (рис. 101; см. форзац):

а) мегалобласты — очень большие клетки (диаметр 12-15 мкм) с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой, содержащие крупное, обычно эксцентрично расположенное ядро с нежной хроматиновой сеткой;

279

б) мегалоциты — безъядерные клетки, которые образуются при созревании мегалобластов. Имеют диаметр 10-12 мкм и больше, обычно интенсивно окрашенные, несколько овальной формы, без присущего эритроцитам просветления в центральной части.

Появление указанных клеток в красном костном мозге и крови характерно для так называемых мегалобластических анемий, в частности, В₁₂-фолиеводефицитной анемии.

26.1.6. Что такое эритроцитоз? Каковы причины и механизмы его развития?

Эритроцитоз — это увеличение в крови количества эритроцитов свыше 6-10¹² в 1 л и концентрации гемоглобина свыше 170 г/л.

Эритроцитоз подразделяют на абсолютный и относительный.

Абсолютный эритроцитоз— это повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие у_силе; ниа эритропоэза.. По этиологии выделяют приобретенный и наследственный абсолютный эритроцитоз.

Приобретенный абсолютный эритроцитоз возникает в результате увеличения продукции эритропоэтина преимущественно в почках. Это может быть вызвано следующими причинами:

1) нарушениями нейрогуморальной регуляции - возбуждением симпатической части нервной системы, гиперфункцией ряда эндокринных желез. Катехоламины, АКТГ, тиреоидные гормоны, глюкокор-тикоиды усиливают утилизацию кислорода, что способствует развитию гипоксии и образованию эритропоэтинов в почках;

2) гипоксической, дыхательной, циркуляторной гипоксией - в случае горной болезни, недостаточности внешнего дыхания и кровообращения (см. разд. 19);

3) местной гипоксией почек вследствие их ишемии (гидронефроз, стеноз почечных артерий);

4) гиперпродукцией эритропоэтинов некоторыми опухолями (гипернефрома, рак печени и др.).

Кроме того, абсолютный эритроцитоз развивается при истинной полицитемии (эритремия, или болезнь Вакеза), которая является разновидностью хронического лейкоза.

Причиной возникновения наследственного абсолютного эритро-цитоза может быть генетически обусловленный дефект глобина в молекуле гемоглобина или дефицит в эритроцитах 2,3-дифосфогли-церата, являющегося регулятором оксигенации и дезоксигенации гемоглобина. При этом повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается его отдача тканям (кривая диссоциации окси-гемоглобина сдвинута плево). Развивается гипоксия, стимулируется

280

продукция эритропоэтинов, под влиянием которых усиливается эритропоэз.

Гипоксическое или дисрегуляторное усиление образования эритропоэтинов сопровождается повышением функциональной активности эритроцитарного ростка костного мозга, что выражается увеличением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. При этом может увеличиться объем циркулирующей крови (поли-цитемическая гиперволемия), ее вязкость, замедляется скорость кровотока, нарушается сердечная деятельность. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гиперемия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, а затем и кровоточивость (развивается ДВС-синдром, см.разд.26.3).

Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцито-зах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращением действия этиологического фактора происходит нормализация количества эритроцитов и гемоглобина. Именно в этом состоит коренное отличие абсолютного эритроцитоза, характеризующегося повышением физиологической регенерации эритроцитарного ростка костного мозга, от эритремии (болезнь Вакеза), при которой первичное и необратимое возрастание количества эритроцитов обусловлено гиперплазией эритроцитарного ростка опухолевой природы.

Относительный эритроцитоз— это увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие уменьшения объема плазмы.. Его развитие связано с действием факторов, которые обусловливают обезвоживание организма (см. разд. 23) или перераспределение крови, вызывающее полицитемическую гиповолемию (например, шок, ожоги).

26.1.7. Дайте определение понятия "анемия".

Анемия — это гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.

26.1.8. Какими гематологическими и общими клиническими признаками может проявляться анемия?

Гематологические признаки анемий подразделяют на количественные и качественные.

К количественным относятся:

1) уменьшение содержания эритроцитов в единице объема крови (у мужчин ниже 4-10¹², у женщин ниже 3,5-10¹² в 1 л крови);

281

2) уменьшение концентрации гемоглобина (у мужчин ниже 130 г/л, у женщин ниже 120 г/л);

3) уменьшение гематокрита (у мужчин ниже 43%, у женщин ниже 40%);

4) изменения цветового показателя (норма 0,85-1). Качественными признаками анемий является появление:

1) регенераторных форм эритроцитов (см. вопр. 26.1.3);

2) дегенеративных изменений в клетках эритроцитарного ряда (см. вопр. 26.1.4);

3) клеток патологической регенерации (см. вопр. 26.1.5). Общие клинические проявления анемий:

1) гипоксия — синдром, возникающий при любом виде анемии (см. разд. 19);

2) синдромы, обусловленные особенностью патогенеза каждого отдельного вида анемии (например, при В_|2-фолиеводефицитной анемии — неврологические расстройства и поражения пищеварительной системы, при гемолитической анемии — желтуха).

26.1.9. Как классифицируют анемии? Приведите примеры каждого вида анемий.

I. Патогенетическая классификация:

1) постгеморрагические анемии (например, анемия после острой кровопотери);

2) гемолитические анемии (например, серповидноклеточная);

3) анемии, обусловленные нарушениями эритропоэза (например, железодефицитная).

П. По этиологии:

1) наследственные (например, талассемия);

2) приобретенные (например, хроническая постгеморрагическая анемия).

III. По регенеративной способности красного костного мозга:

1) регенераторные (например, острая постгеморрагическая анемия);

2) гиперрегенераторные (например, приобретенная гемолитическая анемия);

3) гипорегенераторные (например, железодефицитная анемия);

4) арегенераторные (например, апластическая анемия).

IV. По цветовому показателю (ЦП):

1) нормохромпые (ЦП = 0,85-1; например, острая постгеморрагическая анемия в первые несколько суток после кровопотери);

2) гипохромные (ЦП < 0,85; например, железодефицитная анемия);

282

3) гиперхромные (ЦП > 1; например, В₁₂-фолиеводефицитная анемия).

V. По типу кроветворения:

1) анемии с эритробластическим типом кроветворения (например, железодефицитная анемия);

2) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (например, В|₂-фолиеводефицитная анемия).

VI. По клиническому течению:

1) острые (например, анемия после гемотрансфузионного шока);

2) хронические (например, гипопластическая анемия).

26.1.10. Какие признаки свидетельствуют о регенераторном характере анемии?

Признаками усиленной регенерации клеток эритроидного ряда являются:

1) со стороны периферической крови — увеличение содержания ретикулоцитов и полихроматофилов и появление нормобластов (регенераторные формы эритроцитов);

2) со стороны красного костного мозга — сдвиг лейкоэритроидного соотношения с 3:1 до 1:1 и даже до 1:2 и 1:3.

26.1.11. Что такое постгеморрагические анемии? Как их классифицируют ?

Постгеморрагическая анемия- это анемия, которая развивается в результате кровопотери.

В зависимости от характера кровопотери выделяют два вида анемий этой группы: 1) острую постгеморрагическую и 2) хроническую постгеморрагическую анемию.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери при ранении сосудов или их повреждении патологическим процессом.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных кровопотерь, вызванных поражением кровеносных сосудов при ряде заболеваний (дисменорея, язвенная болезнь желудка, геморрой и др.) и нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляциошюго гемостаза (геморрагический диатез). Потеря железа при частых кровотечениях придает этой анемии железодефицитный характер.

26.1.12. Опишите картину крови при острой постгеморрагической анемии.

Картина крови при острой постгеморрагической анемии претерпевает изменения в зависимости от времени, прошедшего после крово-

283

потери. С учетом этого можно выделить три периода, каждый из которых характеризуется определенной картиной периферической крови (рис. 102).

Рис.102. Картина периферической крови в разные периоды после острой кровопотери (N — норма)

I. Первые несколько часов после острой кровопотери. В этот период времени уменьшается общий объем крови, а также общее количество эритроцитов в организме. Однако в единице объема крови содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина не меняются. Это объясняется тем, что сразу же после кровопотери срабатывают срочные компенсаторные реакции, направленные на уменьшение объема сосудистого русла, и еще недостаточно выражены реакции, направленные на восполнение объема циркулирующей крови (переход жидкости из тканей в кровь).

II. Период времени от нескольких часов до нескольких суток после острой кровопотери. В результате перехода жидкости из интерсти-циального пространства в кровеносные сосуды происходит разведение крови (гемодилюция). Как результат, уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, падает гематокрит. Цветовой показатель остается без изменений (нормохромная анемия). Качественные изменения эритроцитов в мазке крови еще не обнаруживаются.

III. Период времени от нескольких суток до 1-2 недель после острой кровопотерп. Наиболее характерной чертой картины крови в этот период является появление большого количества регенераторных 284

форм эритроцитов (см. вопр. 26.1.3), что связано с усилением эритро-поэза в красном костном мозге. Поскольку молодые незрелые эритроциты содержат гемоглобина меньше по сравнению со зрелыми клетками, цветовой показатель уменьшается и анемия становится гипохром-ной.

26.1.13. Определите место острой постгеморрагической анемии в разных классификациях анемий.

26.1.14. Опишите картину крови при хронической постгеморрагической анемии.

В связи с потерей железа при частых кровотечениях развиваются гематологические признаки железодефицитной анемии: уменьшается концентрация гемоглобина и цветовой показатель, в мазке крови появляются дегенеративные формы эритроцитов (микро- и пойкилоци-тоз, гипохромия). Количество эритроцитов и гематокрит могут оставаться без изменений.

26.1.15. Определите место хронической постгеморрагической анемии в разных классификациях анемий.

285

26.1.16. Что такое гемолитические анемии? Как их классифицируют?

Гемолитическими называют анемии, возникающие вследствие разрушения (гемолиза) эритроцитов.

Классификация.

I. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обусловленные.

П. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритро-цитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные).

III. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым гемолизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом.

IV. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические.

26.1.17. Какие эндоэритроцитарные факторы могут быть причиной развития гемолитической анемии?

Развитие гемолитической анемии может быть связано с тремя группами дефектов эритроцитов:

1) дефекты мембраны (мембранопатии);

2) нарушения ферментов (ферменто-, или энзимопатии);

3) изменения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии).

26.1.18. Как определить, какие факторы (эндо- или экзоэри-троцитарные) являются причиной гемолиза эритроцитов?

С этой целью используют пробу Моллисона в двух вариантах ее постановки.

I. Эритроциты больного с гемолитической анемией вводят здоровому человеку.

Возможные результаты: а) если произошел гемолиз этих эритроцитов, то анемия эндоэритроцитарная; б) если гемолиза нет, то анемия экзоэритроцитарная.

II. Эритроциты здорового человека вводят больному с гемолитической анемией.

Возможные результаты: а) если происходит гемолиз этих эритроцитов, то анемия экзоэритроцитарная; б) если гемолиза нет, то анемия эндоэритроцитарная.

26.1.19. Назовите возможные причины и основные механизмы внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием факторов, повреждающих эритроциты. Эти факторы получили название гемолитических. К ним относятся:

286

а) факторы физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура);

б) химические агенты (гемолитические яды);

и) биологические факторы (возбудители инфекционных заболевании, токсины, ферменты);

г) иммунные факторы (антитела). Механизмы внутрисосудистого гемолиза.

I. Механический гемолиз. Возникает вследствие механического разрушения мембран эритроцитов, например, при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы (маршевый гемолиз).

II. Осмотический гемолиз. Возникает тогда, когда осмотическое давление внутри эритроцита больше, чем осмотическое давление плазмы крови. В этом случае вода по законам осмоса поступает в эритроцит, объем его возрастает, и в конечном итоге происходит разрыв мембраны. Причиной осмотического гемолиза может быть либо уменьшение осмотического давления среды, в которой находятся эритроциты (гипотонические растворы), либо увеличение осмотического давления в самих эритроцитах. Последнее, как правило, связано с увеличением концентрации ионов натрия внутри эритроцитов в результате повышения проницаемости их мембраны или вследствие нарушения работы Na-K-насосов.

III. Окислительный гемолиз. Развивается вследствие свободнора-дикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов. Результатом этого является увеличение проницаемости эритроцитарной мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза.

IV. Детергентный гемолиз. Связан с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами-детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы).

V. Комплемеитзависимый гемолиз. Обусловлен разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

26.1.20. Какие факторы могут обусловливать окислительный гемолиз эритроцитов?

Основу окислительного гемолиза составляют реакции свободнора-дикалыюго окисления и, в частности, процессы пероксидного окисления липшнш эритроцитарной мембраны (см. разд.И).

Существует два механизма активации окислительного гемолиза эритроцитов.

287

I. Усиленное образование свободных радикалов. Это бывает при: а) действии экзогенных веществ-окислителей (некоторые лекарственные препараты, гемолитические яды, токсические дозы витамина D; продукты, содержащиеся в бобах (Vicia fava)); б) действии ионизирующей радиации; в) гипероксии.

II. Нарушение деятельности антиоксидантных систем эритроцитов. Это может быть обусловлено: а) наследственными или приобретенными нарушениями активности ферментов глутатионовой антиок-сидантной системы (глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы); б) дефицитом селена — микроэлемента, необходимого для функционирования глутатионпероксидазы; в) угнетением реакций пентозного цикла (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

26.1.21. Какие нарушения развиваются в организме в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов?

Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выходом гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гап-тоглобином (рис. 103). При этом происходят следующие процессы. Гемолитические факторы

1. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и выделение последними макрофагальных эри-тропоэтинов. Эритропоэтины, воздействуя на красный костный мозг, стимулируют эритропоэз. В результате в красном костном мозге и периферической крови появляются признаки усиленной регенерации клеток эритроидного ряда.

2. Поглощенный макрофагами гемоглобин претерпевает биохими-мгг кие превращения, в результате которых белковая часть молекулы расщепляется до аминокислот, а из тема образуется билирубин. Последний связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В результате развивается синдром, известный под названием гемолитическая желтуха (см. разд. 31).

3. Часть не связанного с гаптоглобином гемоглобина фильтруется в почках. Это приводит, с одной стороны, к появлению гемоглобина в моче (гемоглобинурии), с другой, - к "засорению" пор почечного фильтра, что может быть причиной появления признаков острой почечной недостаточности.

26.1.22. Что такое внутриклеточный гемолиз эритроцитов? Чем он может быть обусловлен?

Внутриклеточный гемолиз развивается вследствие поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами (рис. 104).

Дефектные эритроциты

288

Усиление эритропоэза

Рис.104. Схема патогенеза нарушений при внутриклеточном гемолизе

В его основе могут лежать следующие причины:

а) появление дефектных эритроцитов. Уменьшение пластичности эритроцитов, способности их к деформации, отек приводят к тому, что они не могут свободно проходить через межэндотелиальные щели венозных синусов селезенки ("селезеночный фильтр") и надолго задер-

289

живаются в красной пульпе, контактируя с макрофагами. Последнее обстоятельство и вызывает поглощение дефектных эритроцитов макрофагами;

б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов. Такие группы обнаруживаются при старении эритроцитов (обнажаются структуры сиаловых кислот эритроцитарной мембраны), а также при фиксации на их поверхности антител (появляются Р_с-фрагменты иммуноглобулинов). В последнем случае активируется антителозави-симый фагоцитоз эритроцитов;

в) гиперспленизм — увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки.

26.1.23. Какие нарушения развиваются в организме в результате внутриклеточного гемолиза эритроцитов?

Усиленный фагоцитоз эритроцитов вызывает следующие изменения:

а) образование и выделение макрофагами эритропоэтинов, в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторных форм эритроцитов в периферической крови;

б) образование большого количества билирубина, что обусловливает развитие желтухи',

в) пролиферацию макрофагов, которая приводит к увеличению селезенки (спленомегалии).

26.1.24. Какие причины могут обусловливать развитие приобретенной гемолитической анемии?

В зависимости от причин развития выделяют следующие виды приобретенной гемолитической анемии.

I. Анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

II. Иммунные гемолитические анемии.

III. Токсические гемолитические анемии.

IV. Инфекционные гемолитические анемии.

V. Приобретенные мембранопатии.

26.1.25. Приведите примеры анемий, обусловленных механическим повреждением эритроцитов.

1. Механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца.

2. "Маршевая" гемоглобинурия — травматизация эритроцитов в капиллярах стоп во время длительного марша.

290

3. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (болезнь Мош-— травматизация эритроцитов при столкновении их с нитями фибрина. Бывает при ДВС-синдроме.

26.1.26. Что такое иммунные гемолитические анемии? Назовите возможные причины.

Иммунные гемолитические анемии- это анемии, нозникающие при участии специфических иммунных механизмов. Они обусловлены взаимодействием гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов, и поэтому являются проявлением II типа аллергических реакций по классификации Кум-бса и Джелла (см. разд. 10).

В зависимости от причин развития выделяют следующие виды иммунных гемолитических анемий:

1. Аллоиммунные (изоиммунные) гемолитические анемии. Их причиной могут быть: а) поступление извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и б) поступление в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание крови, не совместимой по группам АВО или Rh).

2. Аутоиммунные гемолитические анемии. Обусловлены образованием в организме антител против собственных эритроцитов. Это может быть связано либо с первичными изменениями самих эритроцитов (появление аутоантигенов), либо с изменениями в иммунной системе (отмена иммунологической толерантности, появление "запретных" клонов лимфоцитов).

3. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии. Возникают при фиксации на поверхности эритроцитов чужеродных антигенов (гаптенов), в частности, лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды), вирусов.

26.1.27. Что такое гемолитическая болезнь новорожденных?

Гемолитическая болезнь новорожденных— это болезнь, возникающая в результате гемолиза эритроцитов плода и новорожденного, вызванного антителами матери.

Наиболее часто встречаются два варианта гемолитической болезни понорожденных: резус-конфликт и АВО-конфликт.

Рсмус-конфликт. Развивается в случае беременности Rh -матери kli плодом (чаще всего при повторной беременности). Вначале происходит иммунизация матери Rr^-эритроцитами плода, которые могут попадать и организм матери во время родов либо при дефектах пла-

291

центы. Наиболее вероятной является иммунизация во время родов, поэтому резус-конфликт возникает чаще всего в условиях повторной беременности Rh -плодом.

В ответ на поступление Rh -эритроцитов в организме матери синтезируются антитела против D-антигена. Эти антитела (IgG) способны проникать через плаценту в организм плода и вызывать гемолиз его эритроцитов.

АВО-Конфликт. Чаще всего возникает в ситуациях, когда мать имеет группу крови 0(1), а плод — А(П) или В(Ш). Нормальные изо-агглютинины в системе АВО принадлежат к классу IgM. Эти антитела не проникают через плаценту и поэтому не могут быть причиной АВО-конфликта. Однако у 10% здоровых людей, имеющих группу крови 0(1), есть антитела против агглютиногенов А и В, представленные IgG. Наличие этих антител не зависит от предварительной иммунизации. Агглютинины IgG проникают через плаценту и могут вызывать гемолиз эритроцитов плода с группами крови А(П), В(Ш). Среди детей-первенцев гемолитическая анемия как результат АВО-конфликта бывает с такой же частотой, как и у детей, рожденных после вторых, третьих и последующих родов, в отличие от резус-конфликта, где частота гемолитической анемии увеличивается с увеличением количества родов.

26.1.28. Какие типы антител могут вызывать гемолиз эритроцитов? Каков его механизм?

Иммунный гемолиз эритроцитов может быть вызван следующими видами антител.

1. Гемагглютинины. Принадлежат к иммуноглобулинам классов IgM и IgG. Вызывают агглютинацию (склеивание) эритроцитов. Известны тепловые и холодовые гемагглютинины с оптимумом реакции связывания антигенов при обычной температуре тела или при снижении температуры до 32°С (например, в конечностях при холодной погоде).

В этих условиях механизм гемолиза эритроцитов — внутриклеточный: агрегаты эритроцитов при прохождении через селезенку подвергаются фагоцитозу макрофагами.

2. Гемолизины. Являются антителами преимущественно класса IgG. Способны фиксировать комплемент. Известны гемолизины с оптимумом реакции связывания антигенов при обычной температуре тела (тепловые) и при снижении температуры крови (холодовые).

Гемолиз эритроцитов под действием гемолизинов имеет два механизма:

292

а) внутрисосудистый — комплементзависимый гемолиз. В результате фиксации, а затем и активации комплемента происходит разрушение мембраны эритроцитов;

б) внутриклеточный — антителоопосредованный фагоцитоз. Макрофаги (Р_с-рецепторы) взаимодействуют с Р_с-фрагментами гемолизинов, фиксированных на эритроцитах. При этом либо происходит полное поглощение эритроцитов макрофагами, либо макрофаг "откусывает" часть эритроцита, превращая его в микросфероцит.

26.1.29. Что может быть причиной развития токсической гемолитической анемии?

Токсическую гемолитическую анемию могут вызывать:

а) экзогенные химические агенты: мышьяковистый водород, свинец, соли меди, фенилгидразин, резорцин и др.;

б) эндогенные химические факторы: желчные кислоты, продукты, образующиеся при ожоговой болезни, уремии;

в) яды биологического происхождения: змеиный, пчелиный, яд некоторых видов пауков.

26.1.30. Назовите возможные причины развития инфекционных гемолитических анемий.

Гемолитическую анемию вызывает целый ряд инфекционных агентов, в частности, гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий, токсоплазма, лейшмании.

Причиной гемолиза при инфекционных заболеваниях могут быть либо размножение возбудителей в эритроцитах (малярийный плазмодий), либо действие токсинов-гемолизинов (гемолитический стрептококк).

26.1.31. Что такое приобретенные мембранопатии? Приведите примеры.

Приобретенные мембранопатии— это гемолитические анемии, которые возникают вследствие приобретенных в процессе индивидуального развития дефектов мембран эритроцитов.

Примером может быть пароксизмалъная ночная гемоглобинурия (болезнь* Маркиафавы-Микели). Это заболевание возникает в результате соматической мутации кроветворных клеток, вследствие чего появляются аномальные популяции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов с дефектами мембраны. Полагают, что нарушения мембран указанных клеток связаны с изменением соотношения жирных кислот, входящих в состав их фосфолипидов (уменьшается содержание ненасыщенных и увеличивается — насыщенных жирных кислот). Эритро-

293

циты аномальной популяции приобретают способность фиксировать комплемент, что является предпосылкой комплементзависимого гемолиза. Уменьшение рН среды является фактором, провоцирующим внутрисосудистый гемолиз. Этим объясняется тот факт, что разрушение эритроцитов развивается чаще всего ночью (в ночное время рН крови несколько уменьшается).

Таким образом, пароксизмальная ночная гемоглобинурия является приобретенной эндоэритроцитарной гемолитической анемией с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов.

26.1.32. Какие изменения характерны для картины периферической крови и красного костного мозга при приобретенной гемолитической анемии?

Периферическая кровь. Уменьшается количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, хотя при внутрисосудистом гемолизе его содержание может не уменьшаться за счет гемоглобина, находящегося в плазме крови. Цветовой показатель, как правило, в норме, однако может быть и больше единицы, что связано с внеэритроцитарным гемоглобином. В мазке крови обнаруживается значительное количество регенераторных форм эритроцитов: ретикулоцитов, полихроматофи-лов, нормобластов, что свидетельствует о регенеративном, а иногда и гиперрегенеративном характере анемии.

Красный костный мозг. Лейкоэритроцитарный индекс составляет не 3:1, как в норме, а 2:1, 1:1, 1:2. Такие изменения являются признаком усиленной регенерации клеток красного ростка крови. Показано, что здоровый красный костный мозг может компенсировать 6-8-кратное увеличение темпов разрушения эритроцитов без развития заметной анемии.

26.1.33. Что может лежать в основе развития наследственных гемолитических анемий?

В зависимости от механизмов развития все наследственно обусловленные гемолитические анемии подразделяют на три группы.

I. Мембранопатии. Основу этой группы анемий составляют дефекты мембран эритроцитов.

П. Ферментопатии (энзимопатии). Анемии этой группы обусловлены наследственными нарушениями ферментов эритроцитов.

III. Гемоглобинопатии — анемии, возникающие вследствие качественных изменений гемоглобина.

26.1.34. Чем может быть обусловлено развитие наследственных мембранопатий?

Наследственные мембранопатий могут быть обусловлены двумя

294

нами дефектов эритроцитарной мембраны. С учетом этого выделяют две группы мембранопатий.

1. Мембранопатии, обусловленные нарушениями мембранных белков. К ним, в частности, относятся:

а) микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара;

б) овалоклвточная гемолитическая анемия (эллиптоцитоз, овало-цитоз);

в) стоматоцитоз.

2. Мембранопатии, связанные с нарушениями мембранных ли-пидов. В эту группу входят:

а) акантоцитоз (является проявлением абеталипопротеинемии);

б) анемия, обусловленная дефицитом ЛХАТ (лецитин-холестерин-ацилтрансферазы).

26.1.35. Дайте характеристику микросфероцитарной анемии Минковского—Шоффара.

Анемия Минковского-Шоффара является наследственной, эндоэритроцитарной (мембранопатия) гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Тип наследования — аутосомно-доми-нантный.

Наследственный дефект затрагивает мембранные белки эритроцитов, в частности спектрин. Вследствие этого значительно увеличивается проницаемость эритроцитарной мембраны для ионов натрия. Натрий и вода переходят из плазмы внутрь эритроцитов. Это вызывает активацию Na-K-насосов и гликолиза, благодаря чему эритроциты поддерживают в этих условиях свой объем. Если же указанные механизмы оказываются функционально недостаточными, то объем эритроцитов увеличивается и они приобретают сферическую форму, т.е. превращаются в сфероциты (шарики).

Сфероциты теряют свою пластичность, а следовательно, и спо-, собность к деформации. В силу этого они не могут проходить через узкие межэндотелиальные щели венозных синусов селезенки и на длительное время задерживаются в ней. Макрофаги селезенки "откусывают" часть мембраны эритроцитов и превращают их в микросфе-роциты.

При последующих прохождениях микросфероцитов через селезенку макрофаги полностью фагоцитируют измененные эритроциты -происходит внутриклеточный гемолиз. Таким образом, продолжительность жизни эритроцитов уменьшается до 8-12 сут вместо 120.

С учетом патогенеза указанной анемии неплохой лечебный эффект имеет удаление селезенки — спленэктомия.

295

I

26.1.36. Чем может быть обусловлено развитие наследственных ферментопатий?

Причиной развития наследственных ферментопатий могут быть нарушения следующих ферментных систем эритроцитов.

1. Дефицит ферментов пентозного цикла. Наиболее распространенной ферментопатией является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефи-цитная анемия, обусловленная полным отсутствием или значительным уменьшением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Известно около 250 мутантных форм этого фермента (см. вопр. 26.1.37).

2. Дефицит ферментов гликолиза. Описаны наследственные дефекты 11 из 13 существующих ферментов гликолиза. Наиболее распространенным является дефицит пируваткиназы.

Основой патогенеза анемий, возникающих в результате нарушений реакций гликолиза, является дефицит АТФ, закономерно приводящий к нарушению энергообеспечения Na-К-насосов плазматических мембран. Следствием этого является увеличение концентрации ионов натрия и, как результат, осмотического давления внутри эритроцитов, что, в свою очередь, вызывает поступление воды в клетки. При этом эритроциты набухают и превращаются в сфероциты, которые подвергаются фагоцитозу макрофагами.

3. Дефицит ферментов цикла глутатиона (глутатионсинтетазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы).

Нарушения цикла глутатиона приводят к угнетению работы глу-тпатионпероксидазной антиоксидантной системы, следствием чего является активация процессов пероксидного окисления липидов в эритроцитах. Реакции свободнорадикального окисления липидов мембран нарушают их барьерные свойства и значительно увеличивают проницаемость эритроцитарной мембраны к ионам, в частности, к ионам натрия. Последние за градиентом концентрации поступают в клетки, увеличивая осмотическое давление внутри эритроцитов. Дальнейшие процессы аналогичны тем, которые развиваются при других описанных здесь ферментопатиях.

4. Дефицит ферментов утилизации АТФ. Примером этой группы ферментопатий является дефицит белковых компонентов Na-K-АТФ-азы эритроцитарной мембраны. Первичные нарушения работы Na-K-насосов эритроцитов приводят к увеличению концентрации ионов натрия в клетках со всеми вытекающими из этого последствиями.

26.1.37. Дайте характеристику глюкозо-6-фосфатдегидро-геназодефицитной анемии.

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитная анемия является наследственно обусловленной гемолитической анемией,

296

:>пдоэритроцитарной (ферментопатия), с внутрисосудистым гемолизом. Тип наследования — сцепленный с Х-хромосомой.

В патогенезе этой анемии центральное место занимают следующие процессы. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы является причиной нарушений реакций пентозного цикла, вследствие чего уменьшается образование НАДФН и восстановление (регенерация) глутатиона в эритроцитах. Это, в свою очередь, приводит к снижению активности антиоксидантной глутатионпероксидазной системы и увеличению опасности активации свободнорадикального окисления. Этим, в частности, объясняется увеличение чувствительности эритроцитов к действию экзогенных окислителей (лекарственных препаратов, токсических продуктов растительного происхождения) и активация пероксидного окисления липидов мембран. Последнее приводит к увеличению проницаемости эритроцитарных мембран и поступлению в клетки ионов натрия и воды. Развивается набухание и отек эритроцитов, а в дальнейшем их внутрисосудистый гемолиз.

Одной из клинических форм глюкозо-6-фосфатдегидрогеназоде-фицитной анемии является фавизм, возникающий при употреблении бобов Vicia fava, содержащих токсические продукты с выраженными окислительными свойствами.

26.1.38. Чем может быть обусловлено развитие наследственных гемоглобинопатии?

В основе развития наследственных гемоглобинопатии могут лежать две группы нарушений: качественные и количественные. Поэтому и различают качественные и количественные гемоглобинопатии.

Сущность качественных гемоглобинопатии составляют нарушения первичной структуры цепей гемоглобина, например, замена аминокислот, удлинение или укорочение цепей молекул гемоглобина. Наиболее распространенной клинической формой рассматриваемой группы гемоглобинопатии является серповидноклеточная анемия.

Количественные гемоглобинопатии характеризуются нарушением синтеза цепей гемоглобина. Примером этой группы являются а- и fi-талассемии.

26.1.39. Дайте характеристику серповидноклеточной анемии.

Серповидноклеточная анемия является наследственно обусловленной гемолитической анемией, эндоэритроцитарной (гемоглобинопатия), с внутриклеточным гемолизом. Тип наследования -неполное доминирование.

Сущность дефекта состоит в том, что в (3-цепи молекулы гемоглобина в 6-ом положении от N-конца глутаминовая кислота замещена

297

на валин. Это приводит к появлению патологической формы гемоглобина, которую обозначают HbS. Основное функциональное отличие HbS от обычных форм гемоглобина состоит в том, что в восстановленном состоянии растворимость HbS уменьшается почти в 100 раз. Это приводит к тому, что HbS выпадает в осадок — образуются кристаллы, которые деформируют эритроциты. Как следствие, клетки красной крови приобретают серповидную форму, с трудом проходят через узкие капилляры и межэндотелиальные пространства венозных синусов селезенки. Этим объясняется интенсивный фагоцитоз серповидных эритроцитов макрофагами (внутриклеточный гемолиз) и выраженные трофические изменения в тканях, вплоть до микротромбозов и некрозов.

Серповидность эритроцитов значительно возрастает при прохождении их через ткани, которые характеризуются низкими значениями рО₂ (жировая ткань, селезенка), а также в условиях гипоксии.

26.1.40. В чем сущность талассемий?

Талассемии являются наследственно обусловленными гемолитическими анемиями, эндоэритроцитарными, с внутриклеточным гемолизом. Они относятся к количественным гемоглобинопатиям, поскольку нарушается синтез цепей молекул гемоглобина.

У человека в норме гемоглобин представлен следующими формами: HbAj (ософр) — 95-96%, НЬА₂ (ососДА), у новорожденных — HbF (ссауу).

Если нарушается синтез ос-цепей, то развивается а-талассемия. При этом не образуется HbA,, HbA₂ и HbF. Вместо а-цепей клетки красной крови синтезируют Р- и у-цепи. Поэтому при а-талассемии в эритроцитах появляются патологические формы гемоглобина: у взрослых — НЬН (РРРР), а у новорожденных HbBart (уууу)- НЬН и HbBart нестабильны, поэтому легко выпадают в осадок, вследствие чего эритроциты приобретают форму мишеней (отсюда еще одно название а-талассемии — мише-неклеточная анемия). Измененные эритроциты фагоцитируются макрофагами — развивается внутриклеточный гемолиз.

При ^-талассемий (болезнь Кули) нарушен синтез р-цепей молекул гемоглобина. Поэтому НЬА₍ отсутствует, компенсаторно увеличивается образование HbA₂. У новорожденных синтез HbF не нарушен.

26.1.41. Какими клиническими синдромами могут проявляться гемолитические анемии?

Кроме гематологических признаков (изменений периферической крови и красного костного мозга) для гемолитических анемий характерны следующие клинические признаки и синдромы.

298

1. Гипоксия. Обусловлена анемией и проявляется резкой слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой.

2. Гемолитическая желтуха (см. разд.31).

3. Усиленное образование желчных камней, особенно билирубино-вых. Объясняется значительным увеличением содержания билирубина в желчи и увеличением ее вязкости.

4. Гемоглобинурия. Развивается при внутрисосудистом гемолизе. Гемоглобин, который освобождается из разрушенных эритроцитов, связывается с белком плазмы крови гаптоглобином. 100 мл плазмы крови содержит столько гаптоглобина, что он может связать 125 мг гемоглобина. Если же концентрация гемоглобина в плазме крови превышает 125 мг%, то несвязанный гемоглобин проходит через почечный фильтр и появляется в моче.

5. Спленомегалия — увеличение селезенки. Характерно для .внутриклеточного механизма гемолиза эритроцитов. В основе этого явления лежит повышение функциональной активности макрофагов, что вызывает интенсивную их пролиферацию. Спленомегалия часто сопровождается увеличением печени (пролиферация печеночных макрофагов).

6. Гемосидероз — отложение гемосидерина в макрофагах. Гемоси-дерин — это частично денатурированный и депротеинизированный ферритин, т.е. белок, содержащий много железа в негемовой форме (содержание Fe в гемосидерине — 25-30%).

7. Нарушения микроциркуляции. Часто возникают при интенсивном внутрисосудистом гемолизе и обусловлены развитием ДВС-син-дрома (см. разд. 26.3).

8. Лихорадка. Развивается в результате резкой активации фагоцитарной функции макрофагов, вследствие чего они выделяют интерлей-кин-1 (см. разд.15).

26.1.42. Как классифицируют группу анемий, связанных с нарушениями эритропоэза?

I. По происхождению анемии, связанные с нарушениями эритропоэза, могут быть приобретенными и наследственно обусловленными.

П. По причинам возникновения выделяют следующие группы анемий:

а) миелотоксические. Развиваются вследствие повреждения кроветворных клеток под действием экзогенных (радиация, химические агенты, вирусы) и эндогенных (иммунные факторы, токсические продукты обмена веществ) факторов;

б) дефицитные. Причиной их возникновения является дефицит

299

факторов, необходимых для кроветворения, — недостаточность железа, фолиевой кислоты, белков, витаминов В₆ и В₁₂;

в) дисрегуляторные. Возникают как следствие расстройств регуляции эритропоэза (нарушение соотношения между эритропоэтинами и ингибиторами эритропоэза при недостаточности почек, повреждение элементов стромы, составляющих микроокружение для кроветворных клеток);

г) связанные с уменьшением плацдарма эритропоэза. Являются следствием замещения кроветворной ткани лейкозными клетками, соединительной тканью (фиброз), метастазами опухолей.

III. В зависимости от сущности процессов, лежащих в основе развития анемий, выделяют:

а) нарушение образования эритроцитов: дефицит кроветворных клеток вследствие их повреждения или замещения, нарушение размножения клеток кроветворения (нарушение ресинтеза ДНК), дефекты созревания эритроцитов и выхода их в кровоток (неэффективный эритропоэз)\

б) нарушения синтеза гемоглобина: дефицит железа, нарушения синтеза порфиринов (наследственные нарушения ферментов, отравления свинцом, дефицит витамина В₆, расстройства синтеза белковых цепей молекул гемоглобина).

26.1.43. Что такое гипопластическая анемия? Каковы ее этиология и патогенез?

Гипопластическая (апластическая) анемия— это заболевание системы крови, которое характеризуется угнетением кроветворной функции красного костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (пан-цитопенией) или одних только эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз).

Различают приобретенные и наследственно обусловленные формы гипопластической анемии.

Приобретенные формы могут быть обусловлены следующими причинами:

1) физическими факторами (ионизирующая радиация);

2) химическими агентами (бензол, свинец, пары ртути, лекарственные препараты: цитостатические средства, левомицетин, сульфаниламиды);

3) биологическими факторами (вирус гепатита).

Кроме того, к приобретенным относят так называемую идиопати-ческую форму, причину которой установить не удается. На эту форму приходится 50-75% всех случаев гипопластической анемии.

300

Все приведенные этиологические факторы подразделяют на две группы.

I. Факторы с облигатным (обязательным) миелотоксическим эффектом. К ним относятся ионизирующая радиация, бензол и его производные, противоопухолевые препараты (цитостатики), неорганические соединения мышьяка и др.

И. Факторы с факультативным миелотоксическим эффектом, который может проявляться лишь в отдельных единичных случаях (например, апластическая постмедикаментозная анемия). В развитии анемии после приема лекарственных препаратов большое, если не решающее, значение имеют индивидуальные особенности организма. Установлено, что не существует прямой связи между развитием гипопластической анемии, с одной стороны, и дозой, а также длительностью применения лекарственных препаратов, с другой. Развитие гипопластической анемии может быть связано с приемом некоторых антибиотиков (левомицетин), противосудорожных, антитиреоидных, антигис-таминных средств, транквилизаторов.

Примером наследственно обусловленной формы гипопластической анемии является анемия Фанкони — заболевание с аутосомно-рецес-сивным типом наследования. Сущность дефекта состоит в нарушениях систем репарации ДНК. Вследствие этого легко возникают невосстанавливаемые повреждения ДНК под влиянием ультрафиолетового излучения и химических агентов. Нарушается кроветворение, часто развиваются острые лейкозы.

В патогенезе гипопластической анемии ведущее место занимают два механизма.

1. Повреждение стволовых клеток. Доказательством этого является пащитопения, т.е. нарушение образования всех форменных элементов крови, имеющих общего предшественника (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов).

2. Повреждение клеток микроокружения — нарушения стромальных клеток, которые оказывают существенное влияние на процессы размножения и созревания клеток крови. Возможность реализации данного патогенетического механизма доказывается существованием чистых линий мышей ("стальные" мыши) с первичными наследственно обусловленными дефектами стромальных клеток. Для всех представителей "стальных" мышей характерно развитие гипопластической анемии.

26.1.44. Дайте характеристику картины периферической крови и красного костного мозга при гипопластической анемии.

Для картины периферической крови характерны уменьшение содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина при цветовом по-

301

казателе в пределах нормы. В мазке крови, как правило, не обнаруживаются регенераторные формы эритроцитов (ретикулоциты, полихро-матофилы). Уменьшается содержание гранулоцитов (особенно ней-трофилов) и тромбоцитов. Количество лимфоцитов может оставаться без изменений.

В красном костном мозге уменьшается количество кроветворных клеток с увеличением содержания жировой ткани (картина опустошения красного костного мозга). В связи с тем, что железо не используется для целей кроветворения, увеличивается его содержание в эрит-робластах и внеклеточно.

26.1.45. Определите место гипопластической анемии в разных классификациях анемий.

26.1.46. Какими синдромами проявляется гипопластическая анемия?

Проявления гипопластической анемии связаны с уменьшением образования трех видов форменных элементов крови: эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Это приводит к развитию следующих клинических синдромов.

I. Анемия и связанный с ней гипоксический синдром.

II. Геморрагический синдром (см. разд. 26.3).

III. Воспалительные процессы, обусловленные инфекционными агентами (пневмония, отит, пиелит и др.).

26.1.47. Что такое мегалобластические анемии? Приведите примеры.

Мегалобластические анемии — это группа анемий, основу которых составляют нарушения синтеза нуклеиновых кислот в клетках и, как следствие, нарушения размножения последних.

К мегалобластическим относятся:

1) анемия, обусловленная дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, — В_и-фолиеводефицитная анемия;

302

2) пернициозная анемия Аддисона-Бирмера (этиология не установлена);

3) анемия, связанная с нарушениями ферментов синтеза пурино-вых и пиримидиновых оснований, — В_п-рефрактерная анемия (не поддается лечению витамином В₁₂).

По происхождению мегалобластические анемии могут быть приобретенными (проявляются обычно у взрослых и лиц пожилого возраста) и наследственно обусловленными. В последнем случае нарушения могут затрагивать системы транспорта веществ (всасывание в пищеварительном канале) и реакции метаболизма (ферментопатии). 26.1.48. Какова роль витамина В_п и фолиевой кислоты в обеспечении кроветворения?

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) поступает в организм в составе пищевых продуктов (мясо, яйца, творог, печень) в связанном с белками виде. В результате гидролиза белков витамин В₁₂ освобождается в желудке, где образуется комплекс витамина В₁₂ с гастромукопротеи-ном (внутренним фактором Кастла). 1 мг гастромукопротеина связывает 25 мг витамина В₁₂. Образовавшийся комплекс всасывается в среднем и нижнем отделах подвздошной кишки.

Транспорт витамина В₁₂ кровью осуществляется с помощью специфических транспортных белков — транскобаламинов. Печень является важным депо витамина В₁₂. Запасы его здесь настолько велики, что потребуется 3-6 лет, чтобы при нарушениях поступления витамина В₁₂ в организм появились признаки его дефицита.

В клетках из витамина В₁₂ образуется две его коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК в клетках, поэтому он существенно влияет на кроветворение (рис. 105). Этот кофермент

303

входит в состав ферментного комплекса, превращающего фолиевую кислоту в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту. Тетрагидрофолиевая кислота, в свою очередь, является коферментом ферментного комплекса, катализирующего реакцию превращения ури-динмонофосфата в тимидинмонофосфат, который идет на построение цепей ДНК.

Вторая коферментная форма витамина В₁₂ — 5-дезоксиаденозилко-баламин необходима для нормального обмена жирных кислот. Она принимает участие в реакциях превращения токсического продукта обмена — метилмалоновой кислоты в янтарную, которая затем поступает в цикл Кребса.

26.1.49. Назовите основные причины недостаточности витамина В,₂ в организме.

1. 'Экзогенная (алиментарная) недостаточность — недостаточное поступление витамина В₁₂ в организм с продуктами питания. Может развиваться у маленьких детей при кормлении козьим молоком или сухими молочными смесями.

2. Нарушение всасывания витамина В₁₂:

а) нарушение образования и секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Бывает при наследственно обусловленных нарушениях, атрофии слизистой оболочки желудка, аутоиммунных повреждениях париетальных клеток слизистой желудка, после гастрэк-томии или удаления более 2/3 желудка;

б) нарушение функции тонкой кишки: хронические поносы (це-лиакия, спру), резекция больших участков кишки;

в) конкурентное использование витамина В₎₂ гельминтами и микрофлорой кишок (дифиллоботриоз, синдром "слепой петли").

3. Нарушение образования транскобаламинов в печени.

4. Нарушение депонирования витамина В₁₂ в печени (например, при циррозе).

5. Усиленное использование витамина В₁₂ (например, при беременности).

26.1.50. Каков патогенез нарушений, развивающихся в организме при дефиците витамина В₁₂?

Дефицит витамина В₁₂ приводит к развитию расстройств, связанных с нарушением образования двух коферментных форм этого витамина: метилкобаламина и 5-дезоксиаденозилкобаламина.

Недостаточное образование метилкобаламина, как и дефицит фолиевой кислоты, вызывает нарушение образования тетрагидро-фолиевой кислоты, в результате чего не происходит превращение

304

уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Вследствие дефицита пу|>ш1опмх оснований нарушаются синтез ДНК и размножение клеток, в первую очередь кроветворных и эпителия пищеварительного канала.

В красном костном мозге эритробластический тип кроветворения сменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с выраженными дегенеративными сдвигами появляются не только в костном мозге, но и в крови.

Изменения в клетках миелоидного и мегакариоцитарного ряда проявляются уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток (гигантские нейтрофилы, мегакариоциты с дегенеративными изменениями в ядре).

Возникновение при дефиците витамина В₎₂ и фолиевой кислоты атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищеварительного канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахиличе-ский гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции или всасывания гастромукопротеина и, следовательно, усиливает дефицит витамина В₁₂ ("порочный круг").

В результате недостаточности второй коферментной формы витамина В₁₂ — 5-дезоксиаденозилкобаламина в организме накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных клеток. Кроме того, в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы.

26.1.51. Дайте характеристику картины периферической крови и красного костного мозга при В^-фолиеводефицит-ной анемии.

Наиболее характерной чертой этой анемии является появление в крови и красном костном мозге клеток патологической регенерации -мегалобластов и их безъядерных форм — мегалоцитов.

На фоне существенного уменьшения содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина цветовой показатель увеличен, что объясняется большим диаметром эритроцитов. Характерно явление дегенерации :>|>иг|>он.птон: анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз (появление клеток опальной формы), патологические включения (тельца Жолли, тельца Кебота).

305

В крови уменьшено содержание гранулоцитов (особенно нейтро-филов) и тромбоцитов. Обнаруживаются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами.

26.1.52. Определите место В₁₂-фолиеводефицитной анемии в разных классификациях анемий.

26.1.53, Какими синдромами проявляется В₁₂-фолиеводефи-цитная анемия?

При В₁₂-фолиеводефицитной анемии наблюдаются:

1. Гематологический синдром:

а) анемия и связанная с ней гипоксия;

б) лейкопения (нейтропения), приводящая к снижению резистент-ности организма к инфекциям;

в) тромбоцитопения, вызывающая развитие геморрагического синдрома.

2. Поражения пищеварительного канала, проявляющиеся развитием воспалительно-атрофических изменений в слизистой оболочке: глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит.

3. Поражения центральной и периферической нервной системы: фуникулярный миелоз, дегенерация периферических нервов.

26.1.54. В чем состоит физиологическое значение железа?

В организме взрослого человека массой 70 кг содержится 4,5 г железа. Оно в гемовой и негемовой формах входит в состав целого ряда белков.

I. Белки, которые содержат железо в гемовой форме: а) гемоглобин; б) миоглобин; в) цитохромы; г) каталазы; д) лактоферрин.

II. Белки, которые содержат железо в негемовой форме: а) ферри-тин; б) гемосидерин; в) трансферрин; г) ферменты: аконитаза, ксанти-ноксидаза, НАДН-дегидрогеназа.

306

'<• 1.55. Как происходит обмен железа в организме?

/Кслезо поступает в организм в составе пищевых продуктов (мя-... печень, рыба, рис, горох, изюм, курага). Лучше всего всасывается i. IIмо, входящее в состав пищевых белков в форме тема. Стенки кипи ж содержат фермент гемоксигеназу, расщепляющий гем пищевых продуктов на билирубин, оксид углерода (II) и ионы железа, послед-пи.' и всасываются в тонкой кишке. Этому процессу способствуют ас-горбиновая кислота, фруктоза, пировиноградная кислота. Системы Ф.чиспорта железа в кишках могут обеспечить всасывание максимум 2,5 мг железа в сутки, независимо от потребности организма в этом (лементе.

Транспорт железа в организме осуществляется с помощью белка шрансферрина, а депонирование происходит в форме другого белка -i/х'рритина. Поступая в клетки, железо связывается с внутриклеточным белком сидерохилином, который транспортирует железо в митохондрии, где синтезируется гем.

Физиологические потери железа невелики. У мужчин они составляют менее 1 мг/сут (потери с мочой, потом, слущенным эпителием кожи). У женщин они гораздо больше и обусловлены менструациями, беременностью, родами, лактацией.

26.1.56. Назовите возможные причины развития железоде-фицитной анемии.

1. Недостаточное поступление железа в организм:

а) алиментарная анемия у грудных детей (вскармливание коровьим или козьим молоком);

б) нарушение всасывания железа (резекция желудка, кишок, гастриты, энтериты).

2. Кровопотери. Это наиболее распространенная причина дефици-та железа в организме. Чаще -всего бывает при небольших, но повторяющихся кровотечениях (хроническая постгеморрагическая анемия).

3. Усиленное использование железа — беременность, лактация.

26.1.57. Каков патогенез нарушений, развивающихся в организме в связи с дефицитом железа?

Недостаточность железа в организме приводит к нарушению синтеза железосодержащих белков, а следовательно, к расстройствам функций, в выполнении которых принимают участие эти белки.

Наибольшее значение имеют следующие линии патогенеза:

1) дефицит железа -» нарушение синтеза тема и гемоглобина -»

• шгмия;

2) дефицит железа -*• нарушение синтеза тема -» нарушение обра-

307

зования цитохромов -» расстройства клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) -» тканевая гипоксия;

3) дефицит железа -*• нарушение синтеза тема -» уменьшение активности каталазы -» нарушение функции антиоксидантных систем -*• активация свободнорадикального окисления -» повреждение клеток -*• гемолиз эритроцитов и развитие дистрофических изменений в клетках;

4) дефицит железа -> нарушения синтеза тема -* уменьшение синтеза миоглобина -» снижение приспособительных возможностей клеток в отношении гипоксии.

26.1.58. Дайте характеристику картины периферической крови и красного костного мозга при железодефицитной анемии.

Для железодефицитной анемии характерно снижение концентрации гемоглобина в периферической крови и уменьшение значения цветового показателя, что свидетельствует об уменьшении насыщения каждого отдельного эритроцита гемоглобином. Количество эритроцитов в единице объема крови при этом либо несколько уменьшается, либо остается без изменений.

При биохимических исследованиях обнаруживается снижение содержания железа в сыворотке крови, а также степени насыщения трансферрина железом.

В мазке крови уменьшается количество регенераторных форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов) и появляются дегенеративные формы. Характерны гипохромия (появляются анулоциты), анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз.

В красном костном мозге уменьшается содержание сидеробластов и сидероцитов (эритробластов и нормоцитов, содержащих гранулы железа), доля которых в норме составляет 20-40%. В то же время увеличивается содержание базофильных и полихроматофильных форм клеток эритроидного ряда при одновременном уменьшении оксифиль-ных. Указанный феномен получил название "синего костного мозга".

26.1.59. Определите место железодефицитной анемии в разных классификациях анемий.

308

26.1.60. Какими синдромами проявляется железодефицитная анемия?

1. Гематологический синдром. Включает нарушения со стороны периферической крови и красного костного мозга.

2. Гипоксия. Проявляется общей слабостью, головокружениями, сердцебиением, одышкой, обмороками. Кислородное голодание в условиях дефицита железа имеет два механизма: кровяной (уменьшение кислородной емкости крови) и тканевой (нарушение клеточного дыхания и утилизации кислорода).

3. Синдром трофических нарушений. Проявляется такими признаками, как сухость и трещины кожы, трещины в углах рта, ангу-лярный стоматит, поражения ногтей (изменения формы, истончение), атрофия сосочков языка (атрофический глоссит), атрофический гастрит. Считают, что развитие указанных нарушений, с одной стороны, связано с гипоксическим и свободнорадикальным повреждением клеток, с другой, — с расстройствами вторичных метаболических путей, в осуществлении которых принимают участие ферменты, содержащие железо.

4. Сидеропенический синдром. Это специфический синдром, который возникает при дефиците железа. Он проявляется извращениями вкуса и обоняния. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш. Имеют пристрастие к запахам керосина, бензина, ацетона, выхлопных газов автомобилей. Патогенез указанных нарушений пока не известен.

5. Синдром мышечной слабости. Мышечная слабость, которая возникает при дефиците железа, всегда более значительна, чем та, которую следовало бы ожидать, исходя из степени анемии. Она проявляется слабостью и утомляемостью скелетных мышц, слабостью миокарда (миокардиопатия), нарушениями глотания (дисфагия), нарушениями мочеиспускания. Очевидно, что важное значение в развитии указанных симптомов имеют гипоксия (кровяная и тканевая), а также уменьшение содержания миоглобина в мышечной ткани.

26.1.61. Что такое железорефрактерная анемия? Каковы ее этиология и патогенез?

Железорефрактерная анемия— это анемия, возникающая в результате нарушения включения железа в гем при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и тема.

309

Причинами развития этой анемии могут быть:

1) генетически обусловленное понижение активности декарбокси-лазы копропорфириногена — фермента, обеспечивающего один из конечных этапов синтеза тема (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой);

2) уменьшение содержания пиридоксалъфосфата — активной формы витамина В_г>, вследствие чего железо не извлекается из митохондрий эритробластов и не включается в гем;

3) блокада свинцом сулъфгидрилъных групп ферментов, участвующих в синтезе тема, при бытовом и производственном отравлении свинцом.

Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и тема, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза тема гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина.

Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних органах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз).

26.2. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

26.2.1. Дайте общую характеристику нарушений системы лейкоцитов.

Патологические изменения лейкоцитов проявляются в нарушении их образования в кроветворной ткани и количественных и качественных сдвигах лейкоцитов крови. Эти изменения могут быть следствием первичного поражения клеток гранулоцитарного, лимфоцитарного и моноцитарного рядов при нарушении их образования, созревания или же разрушении в кроветворной ткани и кровеносном русле под влиянием разнообразных причинных факторов. Вторичные изменения лейкоцитов возникают как ответная, часто защитная, реакция организма на патологические процессы, протекающие не в самой системе крови, а в органах и тканях других систем.

Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейкоцитов является изменение реактивности организма, в том числе иммунологической и аллергической, что связано с функциональными особенностями лейкоцитов — их участием в процессах фагоцитоза, ан-тителообразования, инактивации биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина). Патологические изменения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими нарушениями тканей, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обуслов-

310

что тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нарушений как переносчики вазоактивных веществ (базофильные, эозино-фильные) или же влияют на их синтез и освобождение из тканевых мзофилов (нейтрофильные).

26.2.2. Как распределяются лейкоциты в организме?

Лейкоциты содержатся в организме в трех "отсеках": красный костный мозг, периферическая кровь, периферические ткани.

I. Красный костный мозг. Здесь лейкоциты составляют 4 пула (рис. 106):

1) пул стволовых клеток, пребывающих в состоянии покоя. Он очень незначительный и представляет собой резерв кроветворения;

2) митотический пул. Это клетки, пребывающие в состоянии ми-тотического деления. От стволовой клетки до образования созревающих клеток обычно происходит от 4 до 11 делений;

3) созревающий пул. Содержит клетки, созревание которых продолжается в среднем 3-5 сут;

4) резервный пул. Состоит из зрелых лейкоцитов, которые могут переходить в кровь.

II. Периферическая кровь:

1) пул циркулирующих лейкоцитов (около 50%);

2) пристеночный (маргинальный) пул (около 50%).

III. Периферические ткани:

1) мигрирующие лейкоциты,

2) лейкоциты в состоянии покоя.

Подсчитано, что общая масса лейкоцитов периферической крови составляет около 10 г, красного костного мозга — 500 г, периферических тканей — 600 г.

311

26.2.3. Какие показатели используют для характеристики состояния системы лейкоцитов?

1. Содержание лейкоцитов в единице объема крови. В норме этот показатель составляет от 4-10^э/л до 9-10⁹/л. Увеличение содержания лейкоцитов в крови получило название лейкоцитоза, уменьшение — лейкопении.

2. Лейкоцитарная формула. Это количественное соотношение разных форм лейкоцитов в периферической крови.

Для нормы характерны следующие значения: базофилы — 0-1%, эо-зинофилы — 2-4%, миелоциты — 0%, метамиелоциты (юные нейтрофи-лы) — 0~1%, палочкоядерные нейтрофилы — 3-5%, сегментоядерные нейтрофилы 50-70%, лимфоциты — 20-35%, моноциты — 2-8%.

3. Абсолютное содержание каждой формы лейкоцитов в единице объема крови. Этот показатель рассчитывается исходя из общего содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

4. Качественные характеристики лейкоцитов. Их определяют на основании изучения мазков периферической крови. В условиях патологии возможно появление различных дегенеративных форм лейкоцитов.

5. Миелограмма. Это показатель, который характеризует количество и качественный состав клеток красного костного мозга.

26.2.4. Какими количественными и качественными изменениями лейкоцитов могут проявляться патологические процессы в организме?

1. Лейкоцитоз. 1. Лейкопения.

3. Нарушение соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов (сдвиги лейкоцитарной формулы).

4. Дегенеративные изменения лейкоцитов.

26.2.5. Что такое лейкоцитоз? Как классифицируют лейкоцитозы?

Лейкоцитоз — это увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 10-10⁹/л. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, он является всего лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний.

Классификация лейкоцитозов.

I. В зависимости от причин развития выделяют физиологический и патологический лейкоцитозы.

II. Лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным. Для абсолютного лейкоцитоза характерно увеличение абсолютного количе-

312

' i па лейкоцитов в единице объема крови. Об относительном лейкоци-io:tc' речь идет в том случае, когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферической крови.

III. По механизму развития лейкоцитоз бывает: а) реактивным; (>) перераспределительным; в) опухолевого происхождения.

IV. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: а) нейтрофилъный лейкоцитоз (нейтро-филез); б) эозинофилъный лейкоцитоз (эозинофилия); в) базофильный лейкоцитоз; г) лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз); д) моноци-тарный лейкоцитоз (моноцитоз).

26.2.6. Приведите примеры физиологического и патологического лейкоцитозов.

Физиологический лейкоцитоз является физиологической реакцией организма на те или иные воздействия. К его разновидностям относятся:

а) эмоциогенный лейкоцитоз — возникает во время сильных эмоций;

б) миогенный — развивается во время интенсивной физической работы;

в) статический — характерен для перехода человека из горизонтального в вертикальное положение;

г) алиментарный — развивается после приема пищи;

д) лейкоцитоз у беременных;

е) лейкоцитоз у новорожденных.

Патологический лейкоцитоз связан с протеканием в организме патологического процесса. Он, как правило, развивается при: а) инфекционных заболеваниях; б) воспалительных и аллергических процессах; в) интоксикации экзо- и эндогенного происхождения.

26.2.7. Что такое реактивный лейкоцитоз? Какие механизмы могут лежать в основе его развития?

Реактивным называют лейкоцитоз, который возникает как реакция красного костного мозга на патогенные воздействия. Он закономерно развивается при инфекционных заболеваниях, воспалении, действии низких доз токсических веществ.

В основе развития реактивного лейкоцитоза могут лежать два механизма.

I. Усиление пролиферации и созревания лейкоцитов в красном костном мозге. Это может быть связано либо с увеличением образования в организме лейкопоэтинов — веществ, стимулирующих образование лейкоцитов, либо с уменьшением содержания ингибиторов лейко-поэза.

313

Среди лейкопоэтинов наиболее изученным в настоящее время является колониестимулирующий фактор — вещество, секретируемое активированными макрофагами и стимулирующее образование грануло-цитов в красном костном мозге.

На роль ингибиторов лейкопоэза претендуют высокомолекулярный ингибитор сыворотки крови — липопротеин, кейлоны и лакто-феррин.

П. Увеличение перехода резервных лейкоцитов из красного костного мозга в кровь. Этому способствуют интерлейкин-1 и бактериальные эндотоксины, повышающие проницаемость стенки кровеносных сосудов красного костного мозга.

26.2.8 Какие особенности характерны для перераспределительного лейкоцитоза?

Перераспределительным называют лейкоцитоз, который возникает в результате перехода лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий.

Его особенностями являются:

а) кратковременный характер с быстрым возвращением количества лейкоцитов к норме после окончания действия причины;

б) сохранение нормального количественного соотношения разных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула не меняется);

в) отсутствие дегенеративных изменений лейкоцитов. Большинство форм физиологического лейкоцитоза по механизму

своего развития являются перераспределительными.

26.2.9. Приведите примеры нейтрофильного, эозинофильного, базофильного, лимфоцитарного и моноцитарного лейкоцитозов.

Нейтрофилъный лейкоцитоз характерен для: а) гнойно-воспалительных процессов, вызванных гноеродными бактериями (абсцессы, флегмоны, сепсис); б) тяжелого кислородного голодания (большая острая кровопотеря, острый гемолиз); в) эндогенной интоксикации (уремия).

Эозинофилъный лейкоцитоз развивается при: а) аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла; б) гельминтозах; в) хроническом миелолейкозе.

Базофильный лейкоцитоз бывает очень редко. Он может сопровождать развитие: а) хронического миелолейкоза; б) гемофилии; в) болезни Вакеза (полицитемии).

Лимфоцитарный лейкоцитоз часто бывает при: а) острых инфекционных заболеваниях (коклюш, вирусный гепатит); б) некоторых '

хронических инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис, бруцел->ir:i); в) хроническом лимфолейкозе.

Моноцитарный лейкоцитоз характерен для: а) хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез); б) инфекционного мононуклеоза; и) инфекций, вызванных риккетсиями и простейшими (сыпной тиф, малярия).

26.2.10. Что такое лейкопения? Как классифицируют лейкопении?

Лейкопения — это уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4-10⁹/л. Лейкопения часто выступает симптомом какого-либо заболевания. Однако есть нозологические единицы, при которых лейкопения составляет ведущее проявление болезни, по существу определяет ее картину и все остальные симптомы.

Классификация лейкопений.

I. По происхождению лейкопении бывают приобретенными и наследственно обусловленными.

Приобретенные лейкопении могут быть обусловлены действием физических (ионизирующая радиация), химических (бензол, цитоста-тики, лекарственные препараты), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов.

Примерами наследственных лейкопений являются нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа, синдром "ленивых лейкоцитов", циклическая нейтропения.

II. По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено, выделяют: а) нейтропению', б) лимфопению', в) эозинопению.

III. По патогенезу различают:

а) лейкопении, обусловленные нарушением поступления лейкоцитов из красного костного мозга в кровь;

б) лейкопении, связанные с сокращением времени пребывания лейкоцитов в периферической крови;

в) перераспределительные лейкопении.

IV. Выделяют целый ряд клинико-гематологических синдромов, для которых лейкопения является ведущим признаком. Среди них аг-ранулоцитоз, гипопластическая анемия, геморрагическая алейкия.

26.2.11. Какие механизмы могут лежать в основе развития лейкопений, связанных с нарушениями поступления лейкоцитов из красного костного мозга в кровь? .

1. Повреждение кроветворных клеток. При этом развивается так называемая миелотоксическая лейкопения. Выделяют три основных механизма повреждения кроветворных клеток:

314

315

а) цитолитический. Связан с действием на клетки ионизирующей радиации, цитостатических препаратов, иммунных факторов (антител, Т-лимфоцитов) и др. Степень поражения красного костного мозга при этом зависит от дозы и продолжительности действия указанных факторов;

б) антиметаболический. В его основе лежит действие агентов, которые вмешиваются в обмен пуриновых и пиримидиновых оснований, нарушая при этом процессы деления стволовых клеток. По такому принципу действуют некоторые противоопухолевые препараты и антибиотики (левомицетин).

в) идиосинкразический. Реализуется при повторном введении лекарственных препаратов, чувствительность организма к которым повышена (идиосинкразия). Чаще всего это препараты, которые содержат в своей структуре бензольные кольца. В случае идиосинкразии нет связи между вероятностью развития лейкопении и дозой, а также продолжительностью действия лекарственных средств.

2. Нарушения митоза — неэффективный лейкопоэз. Чаще всего его причиной являются:

а) дефицит необходимых для клеточного деления веществ, в частности, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты;

б) нарушения регуляции митоза — дефицит лейкопоэтинов.

3. Нарушения созревания лейкоцитов. В их основе могут лежать генетически обусловленные дефекты как самих кроветворных клеток (например, нейтропения Костмана), так и клеток "микроокружения" (например, лейкопения у "стальных" мышей линии SL/SL^a). При этом созревание клеток крови достигает определенной стадии (например, промиелоцитов) и останавливается.

4. Нарушение выхода лейкоцитов из красного костного мозга в кровь. Подобные нарушения часто связаны с генетическими дефектами лейкоцитов, нарушающими основные их функции и свойства (например, подвижность). Примерами могут быть синдром "ленивых лейкоцитов", нейтропения "йеменских евреев".

5. Уменьшение плацдарма лейкопоэза. Имеет место при замещении кроветворной ткани лейкозными клетками, метастазами опухолей и др.

26.2.12. Какие механизмы могут лежать в основе развития •лейкопений, связанных с сокращением времени пребывания лейкоцитов в периферической крови?

1. Деструкция (разрушение) лейкоцитов. Может быть обусловлена: а) аутоиммунными механизмами (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); б) гаптеновыми механизмами (амидопириновая

316

острая нейтропения); в) гиперспленизмом (повышением фагоцитарной активности макрофагов селезенки).

2. Усиленное использование лейкоцитов. Этому предшествует ускоренный выход лейкоцитов из крови в ткани в условиях хронического рецидивирующего воспаления.

3. Усиленное выведение лейкоцитов из организма. Выраженная хроническая потеря нейтрофилов наблюдается у курильщиков: во время утреннего кашля с мокротой теряется от 0,5 до 2-Ю⁸ гранулоци-тов и 0,8-1,6-10⁸ макрофагов.

26.2.13. Что такое агранулоцитоз? Агранулоцитоз - это клинико-гематологический синдром,

который характеризуется резким уменьшением содержания нейтрофилов ниже 0,75-10⁹/л при уменьшении общего количества лейкоцитов ниже 1-10⁹/л.

В основе развития агранулоцитоза могут лежать два механизма:

а) миелотоксический — поражения красного костного мозга;

б) иммунный — разрушение клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антителами.

Агранулоцитоз сопровождается ослаблением реактивности организма в связи с выключением защитной функции лейкоцитов.

26.2.14. Что такое сдвиг лейкоцитарной формулы? Сдвиг лейкоцитарной формулы (ядерный сдвиг) — это

нарушение соотношения между незрелыми и зрелыми формами нейтрофилов.

При подсчете лейкограммы устанавливают наличие ядерного сдвига нейтрофильных гранулоцитов влево или вправо. Эта терминология связана с особенностью расположения незрелых нейтрофильных гранулоцитов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) в левой части формулы Арнета и Шиллинга, тогда как зрелые, сегментоядерные нейтрофилы условно помещены в крайнем правом положении. Увеличение содержания в крови молодых форм нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о ядерном сдвиге влево, преобладание зрелых нейтрофилов с большим количеством сегментов (5-6) на фоне исчезновения более молодых клеток — о ядерном сдвиге вправо.

26.2.15. Какие выделяют разновидности сдвига лейкоцитарной формулы влево?

Выделяют следующие разновидности ядерного сдвига влево. 1. Регенеративный сдвиг является показателем реактивной активации гранулоцитопоэза (на фоне умеренного общего лейкоцитоза по-

317

вышено содержание палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов, могут встречаться единичные миелоциты).

2. Гиперрегенеративный сдвиг отражает чрезмерную гиперплазию лейкопоэтической ткани с нарушением созревания клеток и выраженным омоложением состава крови. При этом резко возрастает число палочкоядерных гранулоцитов и метамиелоцитов, появляются миелоциты, промиелоциты; общее количество лейкоцитов может быть увеличенным, неизмененным и даже пониженным вследствие развивающегося истощения миелоидного ростка после предшествующей ему активизации.

3. Дегенеративный сдвиг свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, когда на фоне общей лейкопении в лейко-грамме увеличивается число палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов с дегенеративными изменениями в их цитоплазме и ядре при уменьшении количества сегментоядерных форм и отсутствии метамиелоцитов.

4. Регенеративно-дегенеративный сдвиг наблюдается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания. В этом случае отмечается лейкоцитоз, а в мазке крови возрастает число палочкоядерных гранулоцитов, метамиелоцитов и миелоцитов с признаками дегенерации.

26.2.16. Какие дегенеративные изменения могут быть характерны для лейкоцитов в условиях патологии?

Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в виде ани-зоцитоза, наличия в цитоплазме вакуолей, токсигенной зернистости, включений типа телец Князькова-Деле (базофильно окрашенные комочки цитоплазмы), крупной азурофильной зернистости, исчезновения обычной зернистости, пикноза или набухания ядра, его гипер- и гипо-сегментации, а также несоответствия степени созревания ядра и цитоплазмы, кариорексиса, цитолиза.

Дегенеративные изменения наиболее часто наблюдаются в нейтрофильных гранулоцитах и моноцитах. Причиной их возникновения является продукция лейкоцитов с нарушенным обменом веществ, что и обусловливает структурные аномалии (при лейкозе, наследственной энзимопатии), а также повреждение лейкоцитов в кроветворных органах и крови под влиянием разнообразных патогенных факторов (бактерий, вирусов, антител).

26.2.17. Что такое гемобластозы и лейкозы?

Гемобластозы — это опухолевые заболевания системы крови. Другими словами, это злокачественные опухоли, которые растут из кроветворных клеток.

318

В зависимости от того, поражается ли первично красный костный мо:»г, гемобластозы подразделяют на две большие группы: лейкозы и гемобластозы, имеющие первичную локализацию вне красного костного мозга. Наиболее частым местом локализации последних являются л имфатические узлы.

Лейкозы — это злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие красный костный мозг.

26.2.18. Какие существуют доказательства того, что лейкозы — это заболевания опухолевой природы?

1. При лейкозах, как и при злокачественных опухолях, происходит беспредельное и нерегулируемое деление клеток.

2. Лейкоз, как и любая злокачественная опухоль, возникает из од-ной-единственной первично измененной, трансформированной клетки. Все лейкозные клетки, какими бы разными они ни были, происходят из одной клетки.

3. Для лейкозов, как и для других злокачественных опухолей, характерно явление анаплазии — появление морфологических, биохимических и других свойств, которые приближают лейкозные клетки к эмбриональным.

4. Для лейкозов, как и для других злокачественных опухолей, характерна опухолевая прогрессия, т.е. приобретение с течением времени лейкозными клетками все более и более злокачественных свойств.

5. Общность причин развития лейкозов и злокачественных опухолей. Одни и те же этиологические факторы (физические, химические, биологические) способны вызывать возникновение как лейкозов, так и других злокачественных опухолей.

26.2.19. Чем лейкозы отличаются от других злокачественных опухолей?

1. В случае лейкоза невозможно установить первичную локализацию опухоли, а следовательно, радикально удалить ее уже на ранних этапах развития.

2. Лейкозы — это опухоли, которые с самого начала метастазиру-ют. Лейкозные клетки легко проникают в кровь и разносятся ею по всему организму. Они заселяют все новые и новые участки, где возникают вторичные лейкозные инфильтраты.

'.}. Для лейкозов характерна системность поражения. В связи с ранним метастазированием поражается вся система крови: красный костный мозг, лимфатические узлы, селезенка, печень.

4. При лейкозах угнетается нормальное кроветворение. Это связано с вытеснением нормальной кроветворной ткани лейкозными клет-

319

ками. С другой стороны, имеет значение токсическое действие продуктов лейкозных клеток на клетки гемопоэза.

5. Лейкозы — это разновидность опухолей, которые поражают человека преимущественно в детском и молодом возрасте.

26.2.20. На какие классы подразделяют кроветворные клетки?

I класс — стволовые полипотентные клетки. Эти клетки дают начало всем клеткам крови.

II класс — частично детерминированные полипотентные клетки-предшественники. Состоит из двух групп клеток: клеток-предшественников лимфоцитарного ряда и клеток-предшественников миелопоэза.

Ш класс — унипотентные клетки-предшественники. Клетки этого класса дают начало определенному ростку крови. К ним относятся клетки-предшественники В-лимфоцитов, клетки-предшественники Т-лимфоцитов, колониеобразующие, эритропоэтинчувствительные клетки.

Клетки первых трех классов невозможно различить с помощью существующих морфологических и цитохимических методов исследования, поэтому их объединяют под общим названием морфологически недифференцируемые клетки.

IV класс — пролиферирующие клетки. Клетки этого класса имеют специфические морфологические и цитохимические признаки. Сюда входят бласты (плазмобласты, лимфобласты, монобласты, эритробла-сты, мегакариобласты), проклетки (проплазмоциты, пролимфоциты, промиелоциты, пронормоциты, промегакариоциты) и так называемые цитные формы (миелоциты, нормоциты, мегакариоциты).

V класс — созревающие клетки. К ним относятся метамиелоциты, палочкоядерные гранулоциты, ретикулоциты. Общим свойством этих клеток является потеря ими способности к делению.

VI класс — зрелые клетки крови.

26.2.21. Какие кроветворные клетки могут быть источником лейкоза?

Любая опухоль может развиваться только из тех клеток, которые обладают первоначальной способностью к делению. Не являются исключением и лейкозы.

Источником лейкозов могут быть клетки I-IV классов, т.е. клетки, способные к пролиферации. Клетки V и VI классов (созревающие и зрелые) трансформироваться в лейкозные не могут, поскольку потеряли структуры, необходимые для осуществления клеточного деления.

26.2.22. Как классифицируют лейкозы?

\. В зависимости от особенностей патогенеза и связанной с ними гематологической картины лейкозы подразделяют на острые и хронические.

\\. В зависимости от того, какие кроветворные клетки вовлекаются в опухолевый процесс, лейкозы подразделяют на лимфолейкозы (поражается лимфоцитарный росток), миелолейкозы (поражается грану лоцитарный росток), эритромиелозы и др.

III. В зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови лейкозы бывают лейкемическими (выраженный лейкоцитоз — от 20-1 (У/л до ЮО-КУ'/л), сублейкемическими (умеренный лейкоцитоз до 20-10^!)/л), алейкемическими (содержание лейкоцитов не меняется), лей-копеническими (количество лейкоцитов уменьшается).

26.2.23. В чем состоит основное патогенетическое различие между острыми и хроническими лейкозами?

Основной чертой патогенеза острых лейкозов является то, что лейкозные клетки, приобретя способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы.

В то же время при хронических лейкозах лейкозные клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.

Таким образом, при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических — делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания.

26.2.24. Какие существуют виды острых лейкозов?

Источником острых лейкозов могут быть кроветворные клетки первых четырех классов.

Если лейкоз развивается из клеток I-III классов, не имеющих специфических морфологических и цитохимических признаков, то та-Kiiii лейкоз называют недифференцированным.

Кгли лейкоз развивается из клеток IV класса, то с помощью мор-фологических и цитохимических методов можно установить клетку, от

к.....|><и"| происходит опухоль. Для этого используют семь цитохимиче-

I«'акций: 1) реакцию на пероксидазу; 2) реакцию с Суданом черным (на липиды); 3) реакцию на кислую фосфатазу; 4) PAS-реакцию (па гчикогги); 5) реакцию на ос-нафтилацетатэстеразу; 6) реакцию на хлора i LI "гагк-теразу; 7) реакцию на сульфатированные гликозаминогли-каны.

320

321

Если источником лейкозных клеток является лимфобласт, то такой лейкоз называется острым лимфобластным, если миелобласт -острым миелобластным, если монобласт -• острым монобластнъш

и т.д.

26.2.25. Дайте характеристику картины крови при острых лейкозах.

Для острых лейкозов характерны алейкемический и лейкопениче-ский варианты течения.

В качестве примера рассмотрим два наиболее часто встречающихся вида острых лейкозов: острый миелобластный и острый лимфобластный.

Острый миелобластный лейкоз развивается преимущественно у молодых людей и людей среднего возраста. Название лейкоза свидетельствует о том, что его источником является миелобласт и что лейкозные клетки (миелобласты) не способны дифференцироваться. Это определяет следующие особенности картины крови (рис. 107; см. форзац).

1. Лейкозные миелобласты постоянно делятся и легко поступают в кровь. Следовательно, в крови будут обнаруживаться опухолевые клетки — миелобласты.

2. Поскольку в красном костном мозге сохраняются очаги нормального кроветворения, то они будут источником поступления в кровь нормальных лейкоцитов, т.е. тех, которые должны быть в крови в норме — метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных ней-трофилов.

3. В крови отсутствуют переходные формы лейкоцитов от мие-лобластов к тем клеткам, которые выявляются в крови в норме, т.е. нет промиелоцитов и миелоцитов. Подобное явление получило название лейкемического провала (hiatus leucemicus). Отсутствие в крови переходных форм объясняется тем, что лейкозные миелобласты не способны дифференцироваться в указанные клетки, а с другой сто-

322

I.......1, очаги нормального кроветворения не "выпускают" в кровь про-

ШЦ1ГП.1 и миелоциты (рис. 108).

Острый лимфобластный лейкоз. Является типичным лейкозом и к кою возраста. Лейкоз развивается из лимфобласта. Опухолевые

MI утрачивают способность к созреванию. Поэтому для картины грипп будут характерны лимфобласты (опухолевого происхождения), I LIкже все те клетки, которые должны быть в норме (за счет очагов IK>|>мального кроветворения).

Картина красного костного мозга при всех острых лейкозах имеет ряд особенностей. Во-первых, в пунктате костного мозга количество о мггных клеток значительно возрастает и превышает 30%. Во-вторых, /к'икозные бластные клетки имеют качественные отличия, что является признаком их анаплазии.

26.2.26. Какие существуют виды хронических лейкозов? Хронические лейкозы развиваются из кроветворных клеток IV

класса.

Номенклатура хронических лейкозов основана на том, какой тип клеток составляет преимущественное большинство в популяции лейкозных клеток. Название лейкоза указывает на росток кроветворения, который оказался пораженным.

Выделяют хронический миелоцитарный лейкоз (хронический мие-лолейкоз), хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфо-лейкоз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз. При этом поражаются соответственно гранулоцитарный, лимфоцитарный, моноцитарный и эритроидный ростки крови.

26.2.27. Дайте характеристику картины крови при хронических лейкозах.

Для хронических лейкозов чаще всего характерны лейкемический и сублейкемический варианты течения.

Рассмотрим два наиболее часто встречающихся вида хронических лейкозов: хронический миелоцитарный и хронический лимфоцитарный.

Хронический миелоцитарный лейкоз. Наиболее вероятным источником развития этого лейкоза являются миелобласты (иногда могут быть промиелоциты и миелоциты). Поскольку лейкоз хронический, то это означает, что лейкозные миелобласты сохраняют способность к дифференцировке в последующие формы. Поэтому из лейкоз-ной ткани красного костного мозга в кровь в большом количестве выходят все клетки, которые происходят от миелобластов, а именно промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоя-дерные гранулоциты.

323

В красном костном мозге преобладают клеточные элементы мие-лоидного ряда. Жировая ткань полностью вытесняется кроветворной (рис. 109; см. форзац).

Хронический лимфоцитарный лейкоз. Источником его развития являются лимфобласты, которые сохранили способность дифференцироваться в последующие формы — пролимфоциты и лимфоциты.

Поэтому основная масса лейкозных клеток крови представлена лимфоцитами. Их количество в лейкоцитарной формуле составляет 80-90%. Кроме лейкозных лимфоцитов в крови могут обнаруживаться пролимфоциты и единичные лимфобласты. Характерным является появление так называемых теней Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов, которые возникают как артефакт при приготовлении мазков крови.

Лимфоциты лейкозного клона (В-лимфоциты) могут продуцировать иммуноглобулины одной специфичности (моноклинальные), однако при этом подавляется антителообразование другими нормальными клонами В-лимфоцитов и постепенно развивается иммунологическая недостаточность.

В красном костном мозге отмечается почти тотальное замещение кроветворной ткани лимфоцитами (рис. 110; см. форзац). 26.2.28. Дайте сравнительную характеристику картины крови при остром миелобластном и хроническом миелоци-тарном лейкозах.

1. При остром миелобластном лейкозе опухолевые клетки представлены лейкозными миелобластами, в то время как при хроническом миелолейкозе основную массу составляют производные лейкозных миелобластов: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоя-дерные и сегментоядерные клетки.

2. При остром миелобластном лейкозе обнаруживается феномен "лейкемического провала", в то время как при хроническом миелолейкозе его нет, напротив, в крови появляются все переходные формы от миелобласта к сегментоядерным гранулоцитам.

3. Хронический миелолейкоз в отличие от острого миелобластно-го характеризуется гиперрегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

4. Для хронического миелолейкоза характерным является гиперлейкоцитоз, т.е. увеличение содержания лейкоцитов крови свыше 20-10^!)/л. В то же время при остром миелобластном лейкозе количество лейкоцитов в периферической крови либо не меняется, либо уменьшается.

5. При хроническом миелолейкозе часто возникает так называе-324

M.IM базофильно-эозинофильная ассоциация — увеличивается доля ба-щфилов и эозинофилов в периферической крови.

26.2.29. Может ли острый лейкоз с течением времени перейти в хронический, и наоборот, хронический — в острый?

Переход острых лейкозов в хронические невозможен. Такое прекращение означало бы, что лейкозные клетки, утратившие способность к созреванию, вновь приобрели это свойство. В настоящее время нет данных о том, что такой поворот событий хотя бы в принципе возможен.

С другой стороны, хронический лейкоз с течением времени может трансформироваться в острый. Это означает, что лейкозные клетки, которые еще сохраняли способность к дифференцировке, это свойство утрачивают. При этом лейкоз из менее злокачественной превращается в более злокачественную форму. Подобное явление по существу отражает опухолевую прогрессию — общее свойство всех злокачественных опухолей.

Гематологическим проявлением перехода хронического лейкоза в острый является так называемый "властный криз", когда в крови и красном костном мозге резко возрастает количество бластных клеток, а в крови постепенно исчезают переходные формы.

26.2.30. Какие факторы могут быть причиной развития лейкозов?

Причиной лейкозов могут быть все факторы, которые способны вызывать развитие злокачественных опухолей вообще.

К ним относятся: 1) физические факторы (ионизирующая радиация); 2) химические агенты (химические канцерогены); 3) факторы биологического происхождения (онкогенные вирусы).

26.2.31. Какие существуют доказательства того, что ионизирующая радиация может быть причиной лейкозов?

Первые доказательства были получены после изучения последствий атомной бомбардировки японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г.

Было показано, что частота лейкозов среди выживших после бомбардировки резко возросла через несколько лет и достигла максимума через 6-7 лет, сохраняясь повышенной через 25 лет.

Установлено, что частота лейкозов зависит от дозы поглощенной радиации. У лиц, находившихся ближе к эпицентру взрыва, частота возникновения лейкозов была выше.

Кроме того, частота лейкозов зависит от вида ионизирующей радиации. После облучения нейтронами рост числа лейкозов был значительно выше, чем после у-облучения.

Так, на Хиросиму была сброшена бомба, взрыв которой был ис-

325

точником нейтронов и у-излучения (урановая бомба), а на Нагасаки сбросили плутониевую бомбу, после взрыва которой выделялось только у-излучение. В Хиросиме частота лейкозов существенно увеличилась уже при поглощенной дозе 0,5 Гр, в то время как в Нагасаки даже при дозе 1 Гр частота лейкозов не возрастала.

В настоящее время все мы являемся свидетелями и участниками еще одного "эксперимента" — чернобыльского. Полученная в нем информация, безусловно, расширит наши представления о роли ионизирующей радиации и, в частности, радионуклидов в возникновении лейкозов.

26.2.32. Что свидетельствует о роли химических агентов в возникновении лейкозов?

1. Индукция лейкозов у животных (мыши, крысы, куры) с помощью химических канцерогенов (полициклических ароматических углеводородов, нитрозосоединений).

2. Возникновение лейкозов у людей после длительной интоксикации бензолом и его производными, после приема цитостатических средств, использовавшихся с лечебной целью.

26.2.33. Каково значение вирусов в возникновении лейкозов?

В 1908 г. Эллерман и Банг впервые получили лейкоз у кур после введения им бесклеточных фильтратов лейкозных клеток. В 1950 г. Гросс аналогичным образом индуцировал лейкоз у млекопитающих (новорожденных мышей). Эти эксперименты доказали значение вирусов в возникновении лейкозов.

В настоящее время известно много вирусов, способных вызывать трансформацию кроветворных клеток в опухолевые. Их можно разделить на две группы.

I. Онкогенные вирусы животных. Вызывают лейкозы у разных видов животных — птиц, мышей, крыс, кошек, обезьян. Большинство их принадлежит к РНК-содержащим вирусам — ретровирусам. В зависимости от характера онкогенного действия их подразделяют на:

а) остротрансформирующие вирусы — вызывают развитие опухолей после короткого латентного периода (вирусы острых лейкозов животных). Эти вирусы содержат в своей структуре онкоген;

б) медленнотрансформирующие вирусы — вызывают развитие опухолей после длительного латентного периода (вирусы хронических лимфолейкозов). Геном этих вирусов не содержит онкоген.

П. Онкогенные вирусы человека. Сегодня выявлено два таких вируса.

1. Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус семейства герпес-вирусов. Вызывает развитие лимфомы Беркитта у детей в возрасте от 2 до 14 лет в некоторых странах Центральной Африки. Лим-

326

• |">м.| Ьеркитта не является в буквальном смысле слова лейкозом, по-ГКО ч.ку протекает без первичного поражения красного костного мозга, ib сочником этой опухоли являются подчелюстные лимфатические уз-•ii.i Опухоль растет очень быстро, увеличиваясь в массе в 2 раза через i..4i.ie 2 дня. Через 6-12 недель ребенок погибает.

2. Вирус Т-клеточной лимфомы — лейкемии человека. Является ("•сровирусом, относится к так называемым Т-лимфотропным вирусам (I ITLV-вирусам). Вызывает развитие Т-клеточного лейкоза в Японии, i гранах бассейна Карибского моря, в Южной Америке, на Аляске. По (поим свойствам подобен вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающему СПИД.

26.2.34. Какие факты свидетельствуют о роли наследственного фактора в развитии лейкозов?

1. У людей с хромосомными болезнями существенно увеличивается частота возникновения лейкозов. Так, у лиц с болезнью Дауна (трисо-мия по 21-й хромосоме) частота развития острых лейкозов возрастает и 18-20 раз. Такая же закономерность выявлена и среди больных синдромами Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, Фанкони.

2. Почти при всех видах лейкозов в опухолевых клетках обнаруживаются признаки хромосомных аберраций: делеция, транслокация, инверсия. Очень характерным признаком хронического миелолейкоза является появление так называемой "филадельфийской" хромосомы (она обнаруживается у 92% больных с данным видом лейкоза). Эта хромосома представляет собой одну из 22-й пары хромосом, у которой произошла делеция приблизительно половины длинного плеча. Очень часто этот фрагмент присоединяется к 9-й хромосоме.

3. Неоднократно в литературе описаны случаи так называемой семейной формы хронических лейкозов.

4. Выведены чистые линии животных (мышей), у которых наблюдается высокая поражаемость спонтанными лейкозами.

26.2.35. Как влияют на возникновение лейкозов иммунные факторы?

Показано, что возникновению лейкозов способствуют состояния иммунологической недостаточности.

Так, при наследственно обусловленных иммунодефицитных состояниях, связанных с поражением В- и Т-лимфоцитов (синдромы Брутона, Луи-Бар, Вискотта-Олдрича), значительно возрастает частота развития острого лимфобластного лейкоза и лимфосарком.

Применение цитостатиков, вызывающих развитие иммунодепрес-сивного состояния (вторичных иммунодефицитов), сопровождается

327

увеличением частоты возникновения раковых опухолей в 2,5 раза, а лимфоцитарных опухолей — в 35 раз.

26.2.36. Опишите патогенез лейкозов. Какие стадии развития проходит лейкоз?

Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток. При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры. Для хронического миелолейкоза таким маркером служит "филадельфийская" хромосома.

Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к возникновению мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития: 1) моноклоновую (относительно более доброкачественную) и 2) поли -клоповую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность. Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

26.2.37. Какими клиническими синдромами могут проявляться лейкозы?

Все многообразие клинических признаков лейкозов можно подразделить на три группы.

I. Гематологические синдромы, связанные с замещением нормальной кроветворной ткани лейкозной и угнетением в связи с этим нормального кроветворения.

328

1. Панцитопения - уменьшение содержания всех форменных • и ментов крови. Особенно выражена при острых лейкозах.

2. Анемия. Основу ее патогенеза составляет нарушение эритропо-'i.i Однако при некоторых видах лейкозов определенное значение мпжот иметь иммунный гемолиз эритроцитов (например, при хрониче-СКОМ лимфолейкозе) и кровотечения (геморрагический синдром).

3. Геморрагический синдром. Обусловлен в основном тромбоцито-мсиией и лейкозными инфильтратами в стенки кровеносных сосудов.

4. Нарушение неспецифической противомикробной защиты, в связи с чем уменьшается резистентность организма к инфекциям. Основной причиной этого является уменьшение содержания функционально полноценных гранулоцитов.

5. Иммунологическая недостаточность. Развивается как следствие димфопении (при острых лейкозах и хроническом миелолейкозе) или неполноценности лейкозных лимфоцитов (хронический лимфолейкоз).

II. Синдромы, связанные с особенностями функционирования лейкозных клеток.

1. Лихорадка. Показано, что только у 7-8% больных лейкозами повышение температуры в начале заболевания связано с инфекцией. В большинстве же случаев лихорадка имеет неинфекционное происхождение.

2. Интоксикация. Большое количество лейкозных клеток погибает и освобождает в кровь свое содержимое. Многие компоненты погибших клеток обладают токсическим действием на центральную нервную систему. Отсюда утомляемость, общая слабость, тошнота и др.

3. Аутоиммунные процессы. Связаны с изменениями, затрагивающими лимфоцитарный росток крови, а именно с появлением так называемых "запретных" клонов лимфоцитов, с уменьшением количества и функциональной активности Т-супрессоров.

III. Синдромы, связанные с метастазироваиием лейкозных клеток и развитием лейкозных пролифератов в разных органах и тканях.

1. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. 1. Кожный синдром. Обусловлен появлением в коже пролифератов лейкозных клеток — лейкемидов.

3. Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек (язвенно-некротические стоматит, ангина, энтеропатии).

4. Костно -сухтавной синдром, проявляющийся болями в костях и суставах.

5. Синдром нейролейкоза. Может проявляться менингиальным синдромом, синдромом повышения внутричерепного давления, разнообразными неврологическими нарушениями: парезами, параличами,

329

парестезиями. В основе его развития — появление лейкозных проли-фератов в оболочках головного и спинного мозга, веществе мозга, нервных стволах, вегетативных ганглиях.

6. Лейкозный пневмонит. Лейкозные пролифераты нарушают дыхательную функцию легких — развивается недостаточность внешнего дыхания.

7. Сердечная недостаточность. Может быть следствием размножения лейкозных клеток в мышце сердца.

26.3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

26.3.1. Что такое система гемостаза? Какие существуют механизмы остановки кровотечения?

Система гемостаза— это система, которая обеспечивает, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, с другой, — остановку кровотечения при повреждении кровеносных сосудов.

Существует два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный, микроциркуляторный) гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из сосудов микроцир-куляторного русла с диаметром до 100 мкм. Он обусловлен взаимодействием сосудистой стенки с тромбоцитами. Вследствие активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза образуется белый тромбоцитар-ный тромб. Нарушения этого механизма гемостаза являются причиной почти 80% кровотечений и 95% случаев тромбообразования.

Коагуляционный (вторичный, макроциркуляторный) гемостаз является продолжением сосудисто-тромбоцитарного и развивается на его основе. Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечений из сосудов, диаметр которых превышает 100 мкм. В результате его активации образуется красный тромб, который состоит из фибрина и форменных элементов крови.

26.3.2. Чем обусловлено участие сосудистой стенки в гемостазе?

Сосудистая стенка принимает участие в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, начало которого всегда связано с повреждением эндотелия сосудов. Этот процесс имеет два важных следствия.

I. Активация механизмов гемостаза:

а) демаскирование коллагена, в результате чего происходит так называемая контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана (ф.ХН);

330

б) освобождение из поврежденных клеток сосудистой стенки АДФ, который является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов;

в) освобождение тканевого тромбопластина (ф.Ш), который инициирует внешний механизм свертывания крови и образование небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда;

г) освобождение фактора Виллебранда - гликопротеина, образующегося в эндотелиальных клетках и принимающего участие в адгезии тромбоцитов.

II. Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:

а) уменьшение образования простациклина — вещества, являющегося мощным ингибитором агрегации тромбоцитов;

б) уменьшение образования и секреции антитромбина III — очень сильного естественного антикоагулянта;

в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин-антитромбин III;

г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и освобождать мощные активаторы фибринолиза.

26.3.3. Какова роль тромбоцитов в гемостазе? Тромбоциты участвуют в осуществлении гемостаза благодаря четырем своим функциям.

1. Ангиотрофическая функция. Это способность тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов. Считают, что тромбоциты являются физиологическими "кормильцами" эндотелия. Эндотелиальные клетки поглощают тромбоциты, из которых освобождаются вещества, необходимые для поддержания структурной целостности и функциональной активности микрососудов.

2. Вазоконстрикторная функция. Это способность поддерживать спазм поврежденных сосудов благодаря освобождению из тромбоцитов вазоактивных веществ: адреналина, норадреналина, серотонина.

3. Адгезивно-агрегационная функция. Это способность тромбоцитов прилипать к поврежденным участкам сосудистой стенки и склеиваться друг с другом, образуя тромбоцитарную пробку.

4. Участие в свертывании крови. Связано с освобождением так называемых тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности, фактора 3, фактора 4, фактора 6 (тромбостенина) и др.

26.3.4. Как осуществляется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз?

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз включает следующие процессы (рис. 111):

331

Рис.111. Схема сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза

1. Спазм артериол. Различают первичный начальный и вторичный отсроченный спазм. Первый возникает сразу же после повреждения сосудистой стенки, продолжается несколько секунд, основной механизм его развития — рефлекторный. Причиной вторичного отсроченного спазма являются биогенные амины, которые освобождаются тромбоцитами, — катехоламины, серотонин.

2. Адгезия тромбоцитов — прилипание тромбоцитов к поврежденным участкам сосудистой стенки.

3. Агрегация тромбоцитов — набухание и склеивание кровяных пластинок.

4. Реакция освобождения — освобождение из тромбоцитов гранул четырех типов.

Различают реакцию освобождения I и реакцию освобождения II. Первая — это реакция раннего освобождения, она осуществляется на этапе начальной агрегации тромбоцитов. Следствием ее является выход гранул I типа (содержат биогенные амины) и гранул II типа (содержат белки, в частности, фактор 4 пластинок, фактор Виллебранда).

Реакция освобождения II — это реакция позднего освобождения, происходит на этапе необратимой агрегации тромбоцитов. При повре-

332

ждении тромбоцитарных мембран из пластинок выходят гранулы III и IV типов, содержащие лизосомальные ферменты, фактор 3.

5. Консолидация тромба — его укрепление, в результате чего формируется окончательный тромбоцитарный тромб. Происходит в результате вязкого метаморфоза тромбоцитов и их ретракции под влиянием тромбостенина.

26.3.5. Как происходит адгезия тромбоцитов?

Основной причиной адгезии тромбоцитов является обнажение (демаскирование) коллагена вследствие повреждения эндотелия сосудов.

Различают доконтактную и контактную фазы адгезии тромбоцитов.

Во время доконтактной фазы в крови еще до контакта с поврежденной стенкой сосуда происходит первичная активация тромбоцитов. Сначала изменяется форма тромбоцитов от дискообразной к сферической (отек). Затем выбрасываются длинные нитеобразные отростки (от 3 до 10 в каждом тромбоците).

Во время контактной фазы происходит взаимодействие отростков активированных тромбоцитов с элементами базальной мембраны сосудистой стенки.

При этом имеют значение:

а) непосредственный контакт отростков тромбоцитов с коллагеном;

б) опосредованный контакт тромбоцитов с коллагеном через фактор Виллебранда;

в) реверсия электрического заряда интимы при ее повреждении (заряд меняется с " " на "+"), в результате чего возможно электростатическое взаимодействие тромбоцитов, имеющих отрицательный поверхностный заряд, со стенкой сосуда;

г) замедление кровотока в поврежденном сосуде.

26.3.6. Какие факторы вызывают агрегацию тромбоцитов? Какова динамика этого процесса?

Причиной агрегации тромбоцитов является появление веществ-агрегантов. Они могут быть тромбоцитарного (освобождаются из активированных тромбоцитов) и нетромбоцитарного (выделяются поврежденными клетками, лейкоцитами, образуются в плазме крови) происхождения.

Наибольшее с функциональной точки зрения значение имеют следующие агреганты:

а) АДФ. Освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки, гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов в процессе их активации;

333

б) тромбоксан А₂ и арахидоновая кислота. Тромбоксан А₂ является продуктом циклоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты в тромбоцитах;

в) биогенные амины — адреналин, серотонин. Их источниками являются плазма крови и тромбоциты;

г) фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Является веществом липидной природы. Выделяется тканевыми базофилами, базофилами и нейтрофилами крови;

д) тромбин. Является мощным агрегантом в дозах, значительно меньших по сравнению с теми, которые вызывают свертывание крови. Такие малые количества тромбина всегда образуются в местах повреждения сосудистой стенки благодаря внешнему механизму свертывания крови за счет выделения тканевого тромбопластина;

е) тромбоспондин. Освобождается из активированных тромбоцитов, адсорбируется на их мембране, взаимодействует с белками крови.

Кроме веществ-агрегантов существуют факторы, обладающие ан-тиагрегантными свойствами. К ним, в частности, относятся простацик-лин, продукты фибринолиза, простациклинозависимый макромолеку-лярный белок, белковый фактор Барнес-Лиана.

В процессе развития агрегации тромбоцитов различают следующие этапы:

1) начальная агрегация. Происходит одновременно с адгезией тромбоцитов. Ее вызывает АДФ нетромбоцитарного происхождения (освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки);

2) обратимая агрегация. На этом этапе агрегация может быть прекращена, тромбоциты еще не повреждены. Обратимую агрегацию обусловливают тромбоцитарный АДФ, а также тромбоксан А₂ и арахидоновая кислота;

3) необратимая агрегация. В этот период тромбоциты повреждаются и погибают. Считают, что основной причиной необратимой агрегации является локально образующийся тромбин.

26.3.7. Какие механизмы лежат в основе агрегации тромбоцитов?

I. Активация тромбоцитов (рис. 112). Вещества-агрегаты увеличивают проницаемость тромбоцитарной мембраны к ионам кальция, в результате чего концентрация последних в цитоплазме кровяных пластинок возрастает. Это вызывает по меньшей мере четыре функционально важных эффекта:

1) сокращение микрофибрилл, в результате чего образуются длинные нитеобразные отростки;

2) усиление гидролиза АТФ, следствием чего является образование мощного агреганта — АДФ;

3) выброс гранул тромбоцитов;

4) активация фосфолипазы А₂, что вызывает образование арахидоновой кислоты, а затем и тромбоксана А₂.

II. Собственно склеивание тромбоцитов. В этом процессе имеют значение:

а) образование между тромбоцитами "мостиков", состоящих из АДФ и ионов кальция',

б) белковое склеивание — образование "мостиков", состоящих из белков плазмы крови. Эти белки получили название плазменных кофакторов агрегации. К ним относятся фибриноген, альбумины, агрек-соны А и В. Все эти белки склеивают тромбоциты благодаря взаимодействию с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов (существует 5 типов таких рецепторов) и тромбоспондином — агрегантом, адсорбированным на тромбоцитарной мембране.

1-Сокращение / \ 4 - Активация

;микрофибрилл / \ Фосфолипазы А₂ -»

(образование / \ Образование

отростков) У 1 тромбоксана А₂

2 - Усиление з - Выброс

гидролиза гранул

АТФ -*Т[АДФ]

Рис.112. Механизм активации тромбоцитов

26.3.8. Что представляет собой процесс свертывания крови? Какие факторы принимают в нем участие?

Свертывание крови (коагуляция) является сложным многоэтапным ферментативным процессом, который в конечном итоге за-|..шчивается образованием фибринового сгустка.

()снову процесса свертывания крови составляют реакции протео-лп.in, и которых прямо или косвенно принимают участие 12 факторов свертыиаиия (все они за исключением ф.Ш имеют плазменное происхождение) и фактор 3 тромбоцитов.

334

335

К факторам свертывания крови относятся: ф.1 -• фибриноген, ф.П — протромбин, ф.Ш — тканевой тромбопластин] ф.ГУ -- ионы кальция', ф.У — проакцелерин, ф.УП — проконвертин, ф.УШ — анти-гемофилъный глобулин, ф.1Х - фактор Кристмаса, ф.Х -• фактор Стюарта-Прауэра, ф.Х1 — плазменный предшественник тромбопла-стина, ф.ХП — фактор Хагемана, ф.ХП! — фибринстабилизирующий фактор.

По функциональным свойствам все факторы, принимающие участие в свертывании крови, можно подразделить на следующие группы:

I. Белки-ферменты. Это в основном протеолитические ферменты: ф.П, III, VII, IX, X, XI, XII. Один фактор (ф.ХШ) является трансфе-разой.

Все указанные ферменты содержатся в крови и тканях в неактивной форме. Их активация достигается протеолитическим отщеплением пептидов, закрывающих активный центр ферментов. Такое отщепление происходит при участии активированного предыдущего фактора свертывания (активной протеазы). Таким образом, реакции активации свертывания крови имеют каскадный, цепной характер.

II. Неферментные белки — акцелераторы (белки-ускорители). К ним относятся ф.У и ф.УШ. Эти факторы в сотни раз ускоряют ферментативные реакции свертывания крови. В отличие от ферментов они потребляются в процессе коагуляции крови.

III. Фосфолипидная матрица (микромембрана), на которой происходят упорядоченные реакции свертывания крови. Роль такой матрицы могут выполнять:

а) фактор 3 тромбоцитов;

б) фосфолипидные фрагменты мембран поврежденных клеток,

в) фосфолипидные фрагменты мембран гемолизированных эритроцитов.

IV. Ионы кальция. Их участие в свертывании крови состоит в фиксировании белковых факторов к фосфолипидным матрицам.

V. Субстрат свертывания крови — фибриноген (ф.1). Большинство факторов свертывания синтезируется в печени. Их

разделяют на две группы:

а) витамин К-зависимые: ф.П, VII, IX, X. Витамин К в кофер-ментной форме входит в состав печеночных карбоксилаз, которые принимают участие в образовании указанных факторов;

б) витамин К-независимые: ф.1, V, XI. Их образование не требует витамина К.

26.3.9. Из каких фаз состоит процесс свертывания крови?

Процесс свертывания крови проходит три фазы.

336

Фосфолипидные фрагменты Фактор 3 тромбоцитов

клеточных мембран

Рис.114. Внешний и внутренний механизмы активации свертывания крови

I фаза — образование протромбиназы. Существует три механизма активации этого процесса (рис. 113):

а) внешний (тканевой) механизм. Активируется при повреждении клеток. При этом освобождаются ферменты — тканевой тромбопластин (ф.Ш) и фосфолипидные фрагменты мембран, которые становятся матрицей, на которой фиксируются факторы свертывания крови. Это очень быстрый механизм активации свертывания. Он обеспечива-

337

ет свертывание крови вне кровеносных сосудов (при кровоизлияниях в ткани) и локальное образование малых доз тромбина, необходимого для необратимой агрегации тромбоцитов (рис. 114);

б) внутренний (кровяной) механизм. Началом его является контактная или ферментативная активация ф.ХП крови. Внутренний механизм свертывания довольно длительный, поэтому первая его фаза по существу определяет время всего процесса коагуляции крови;

в) макрофагалъно-моноцитарный механизм. В отличие от двух предыдущих является механизмом патологической активации свертывания крови. Его вызывает действие на макрофаги эндотоксинов бактерий, иммунных комплексов, комплемента, продуктов распада тканей. При этом из макрофагов освобождается уже активная протромбиназа (ф.Ха). Этот механизм имеет определенное приспособительное значение, поскольку благодаря свертыванию крови ограничивается распространение патогенных факторов в организме.

II фаза — образование тромбина. Происходит при участии активной протромбиназы и ф.У (рис. 115).

III фаза — образование фибрина. Включает ряд последовательных этапов (рис. 116):

а) образование фибрина-мономера из фибриногена под действием тромбина;

б) образование растворимого фибрина-полимера (фибрина S);

в) образование нерастворимого фибрина (фибрина I) под действием активного ф.ХШ.

Рис.115. II фаза свертывания крови Рис.116. III фаза свертывания крови

338

.'(> .»'. 10. Как классифицируют нарушения гемостаза?

Нарушения гемостаза (гемостазиопатии) подразделяют на три i ['УИНЫ (рис. 117).

I. Геморрагические гемостазиопатии — геморрагические диатезы.

1 1 . Тромбогеморрагические гемостазиопатии — синдром диссеми-ппропапного внутрисосудистого свертывания крови (ДВ С -синдром).

ГП. Тромбофилические гемостазиопатии — тромбозы и тромбоэмболии.

339

26.3.11. Что такое геморрагические диатезы? Как их классифицируют?

Геморрагический диатез — это склонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Геморрагические диатезы подразделяют на две большие группы (рис. 118).

I. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: а) вазопатии; б) тромбоцитопении', в) тромбоцитопатии.

П. Нарушения коагуляционного гемостаза — коагулопатии.

26.3.12. Что такое вазопатии? Как они классифицируются?

Вазопатии — это наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки.

В зависимости от механизма развития вазопатии подразделяют на две группы:

1) воспалительные вазопатии — васкулиты\

2) диспластические вазопатии — поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

26.3.13. Каковы этиология и патогенез воспалительных вазопатии?

В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на:

1) инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса);

2) иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммуноком-плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классификации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шен-ляйн-Геноха);

3) инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыдущих механизма.

В патогенезе воспалительных вазопатии ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:

а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов',

б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бактериями кишечной группы;

в) комплексами антиген-антитело и комплементом.

340

Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:

1) диапедез эритроцитов, который клинически проявляется точечными кровоизлияниями (петехиями);

2) интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения мпкроциркуляции и питания тканей;

3) тромбоцитопения потребления (результат образования микро-громбов).

26.3.14. Каковы этиология и патогенез диспластических вазопатии?

В основе диспластических вазопатии лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стенки кровеносных сосудов.

Примерами таких нарушений являются:

1. Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота — необходимый компонент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключевых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С с учетом сказанного нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосудов, выпадение зубов и т.д.).

2. Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются источником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализации во внутренних органах.

3. Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.

4. Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически обусловленные дефекты коллагена.

В патогенезе диспластических вазопатии имеют значение:

1) истончение стенок микрососудов и расширение их просвета;

2.) неполноценный локальный гемостаз. Из-за недостаточного количества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нарушается адгезия тромбоцитов;

3) легкая ранимость сосудов.

26.3.15. Что такое тромбоцитопения? Какие механизмы могут лежать в основе развития тромбоцитопении?

Тромбоцитопения — это уменьшение содержания тромбоцитов в единице объема периферической крови ниже 150-10⁹/л.

По мнению многих авторов, геморрагические проявления тромбоцитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ниже 50-10⁹/л.

341

По происхождению тромбоцитопении могут быть наследственно обусловленными и приобретенными.

По механизму развития выделяют следующие виды тромбоците-пении.

I. Тромбоцитопении, связанные с нарушениями образования тромбоцитов:

а) миелотоксические тромбоцитопении — возникают вследствие повреждения кроветворных клеток. Очень часто сочетаются с анемией и лейкопенией. Причинами их развития являются те же факторы, которые вызывают развитие гипопластической анемии;

б) дефицитные тромбоцитопении — обусловлены недостаточностью витамина В₁₂ или фолиевой кислоты;

в) дисрегуляторные тромбоцитопении — связаны с нарушением образования тромбоцитопоэтинов — веществ, стимулирующих образование тромбоцитов;

г) тромбоцитопении, связанные с уменьшением плацдарма кроветворения, — развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей.

II. Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов. Причиной такого разрушения могут быть:

а) иммунное повреждение, обусловленное антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоиммунное повреждение считают наиболее вероятным механизмом развития так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верлъгофа);

б) гиперспленизм — гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. В результате повышения фагоцитарной активности макрофагов происходит интенсивное разрушение всех форменных элементов крови, в том числе и тромбоцитов;

в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца;

г) приобретенные мембранопатии (гемолитическая анемия Мар-киафавы-Микели). Соматические мутации кроветворных клеток приводят к образованию пулов клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов) с дефектами мембраны. В результате увеличивается чувствительность таких клеток к действию комплемента и происходит их разрушение.

III. Тромбоцитопении потребления. Возникают в результате усиленного использования тромбоцитов на образование тромбов (болезнь Шенляйн-Геноха, болезнь Мошковича, ДВС-синдром).

342

. '6.3.16. Каков патогенез нарушений гемостаза в условиях тромбоцитопении?

В патогенезе геморрагического синдрома при тромбоцитопениях имеют значение:

1) нарушения атиотрофической функции тромбоцитов, в результате чего возникают дистрофические изменения в эндотелии и увеличивается ломкость микрососудов. Это ведет к увеличению ранимости сосудов, диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям. Последние проявляются петехиями на коже, кровотечениями из десен и носа, кровоизлияниями в головной мозг и сетчатку глаза;

2) нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. Это вызывает нарушения формирования тромбоцитарного тромба и приводит к увеличению времени кровотечения (проба Дюка);

3) нарушения вторичного спазма поврежденных артериол. При тромбоцитопениях выделяется мало биогенных аминов (катехо-ламинов, серотонина), вызывающих сокращение гладких мышц сосудов;

4) нарушения свертывания крови. Обусловлены недостаточным освобождением фактора 3 пластинок и тромбостенина. В результате нарушается I фаза свертывания крови и ретракция сгустка.

26.3.17. Что такое тромбоцитопатии? Как их классифицируют?

Тромбоцитопатии - это нарушения функциональных свойств тромбоцитов, их качественная неполноценность. При этом количество тромбоцитов может оставаться в норме.

По происхождению тромбоцитопатии бывают наследственно обусловленными и приобретенными.

По характеру качественных дефектов кровяных пластинок тромбоцитопатии подразделяют на эндо- и экзотромбоцитарные.

Эндотромбоцитарные тромбоцитопатии обусловлены нарушениями составных частей тромбоцитов и, в свою очередь, подразделяются на мембранопатии, гранулопатии и ферментопатии. Мембранопатии возникают при наследственных аномалиях мембранных гликопротеи-нов, выполняющих функции клеточных рецепторов; при блокаде этих рецепторов аномальными белками плазмы крови (парапротеинами), при повреждении мембраны кровяных пластинок патогенными факторами. Гранулопатии проявляются дефицитом гранул I и II типов. В основе ферментопатии может лежать уменьшение активности ферментов цикла Кребса, гликолиза, нарушение функций АТФ-аз, циклокси-геназы и тромбоксансинтетазы.

При экзотромбоцитарных тромбоцитопатиях причины нарушения

343

функций тромбоцитов лежат вне кровяных пластинок. В связи с этим экзотромбоцитарные тромбоцитопатии могут быть:

а) связанными с изменениями плазмы крови (дефицит плазменных белков, являющихся плазменными кофакторами агрегации тромбоцитов);

б) связанными с изменениями в сосудистой стенке (нарушение образования фактора Виллебранда эндотелием сосудов, расстройства внешнего механизма свертывания крови).

В зависимости от сущности нарушений гемостаза выделяют:

1) тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбоцитов;

2) тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов;

3) тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобождения содержимого тромбоцитов;

4) тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 тромбоцитов.

26.3.18. Приведите примеры тромбоцитопатии с разными механизмами нарушений гемостаза.

1. Тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбоцитов:

а) болезнь Виллебранда — ангиогемофилия. Обусловлена генетическими нарушениями синтеза фактора Виллебранда эндотелиальными клетками (тип наследования аутосомно-доминантный);

б) болезнь Бернара-Сулъе — макротромбоцитодистрофия. Причиной является наследственно обусловленный дефект гликопротеинов тромбоцитарной мембраны (ГШЬ), взаимодействующих с фактором Виллебранда. При этом тромбоциты приобретают гигантские размеры. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

2. Тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов — дизагрегационные. Наиболее часто встречается тром-бастения Гланцмана, возникающая как следствие дефектов мембранных гликопротеинов I и II типов, принимающих участие в агрегации. При этом адгезия тромбоцитов и освобождение их гранул происходят, а агрегация нет, несмотря на действие таких мощных агрегантов, как АДФ, адреналин, тромбин. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

3. Тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобождения содержимого тромбоцитов:

а) нарушение дегрануляции тромбоцитов — "парез реакции освобождения". Возникает, в частности, при нарушении образования тром-боксана А₂ при действии ацетилсалициловой кислоты. Показано, что

344

одноразовый прием аспирина необратимо увеличивает время освобождение гранул с 3,5 до 6 сут, пока не появятся новые тромбоциты;

б) недостаточность накопления и сохранения содержимого гранул тромбоцитов. Возникает, как правило, при генетически обусловленных нарушениях.

Расстройства реакций освобождения гранул вызывают нарушения второй волны агрегации тромбоцитов. Начальная агрегация кровяных пластинок заканчивается их дезагрегацией.

4. Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 пластинок. В их основе могут лежать или генетически обусловленные дефекты структуры этого фактора, или нарушения его освобождения из поврежденных тромбоцитов. При этом нарушается свертывание крови (коагуляционный гемостаз). Адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов не меняются.

26.3.19. Чем могут быть обусловлены нарушения коагуляци-онного гемостаза — коагулопатии?

Коагулопатии могут быть вызваны:

1) уменьшением активности свертывающей системы крови;

2) повышением активности противосвертывающей системы;

3) увеличением активности фибринолитической системы.

26.3.20. Что может быть причиной непосредственного нарушения I фазы свертывания крови?

В зависимости от характера нарушений I фазы свертывания крови выделяют три группы расстройств.

I. Изолированные нарушения внешнего механизма активации свертывания. Возникают при дефиците ф.УП — гипопроконвертине-мии. Этот дефицит может быть наследственно обусловленным (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени).

II. Изолированные нарушения внутреннего механизма активации свертывания:

а) дефицит фУШ — гемофилия А. Чаще всего возникает как генетический дефект коагулянтной части ф.УШ (тип наследования сцепленный с Х-хромосомой). Возможно образование аутоантител против белковых компонентов этого фактора свертывания;

б) дефицит ф.1Х — гемофилия В. Причиной развития являются наследственная патология (тип наследования сцепленный с Х-хромосомой), дефицит витамина К или поражения печени, антитела против фЛХ;

в) дефицит ф.Х1 — гемофилия С. Возникает при генетических на-

345

рушениях (тип наследования аутосомно-рецессивный) или поражениях печени;

г) дефицит ф.ХП. Очень редко встречающаяся наследственная патология. Благодаря калликреин-кининовой системе этот дефект хорошо компенсируется, поскольку запуск внутреннего механизма свертывания происходит через внешний;

д) дефицит ф.З тромбоцитов. Является следствием тромбоцито-пении или определенных видов тромбоцитопатий.

III. Сочетанные нарушения внешнего и внутреннего механизмов свертывания. Развиваются при дефиците ф.Х, который может быть наследственно обусловлен (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени).

26.3.21. Что может быть причиной непосредственного нарушения II фазы свертывания крови?

1. Дефицит ф.П — гипопротромбинемия. Чаще всего имеет приобретенный характер и развивается вследствие гиповитаминоза К или поражений печени.

2. Дефицит ф.У -- парагемофилия. Нарушение образования про-акцелерина может быть обусловлено поражениями печени или аутоан-тителами против ф.У.

26.3.22. Что может быть причиной непосредственного нарушения III фазы свертывания крови?

1. Дефицит фибриногена:

а) афибриногенемия — полное отсутствие фибриногена (наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования);

б) гипофибриногенемия — уменьшение синтеза фибриногена в печени при ее поражениях.

2. Дисфибриногенемии — качественные нарушения фибриногена. Развиваются как следствие генетических дефектов (тип наследования ауто-сомно-доминантный). Проявляются образованием аномального фибрина.

3. Нарушения полимеризации фибрина. Развиваются в результате образования комплексов фибриногена с фибрином-мономером и промежуточными продуктами, от которых еще полностью не отщепились пептиды А и В. При этом образуется так называемый "заблокированный фибриноген" ("тромбинрезистентный фибриноген"), который не поддается действию тромбина.

4. Дефицит ф.ХШ. Возникает как следствие наследственных нарушений (тип наследования аутосомно-рецессивный). Проявляется нарушениями превращения растворимого фибрина (фибрина S) в нерастворимый (фибрин I).

346

26.3.23. Какие антикоагулянты составляют противосверты-вающую систему крови?

I. Первичные антикоагулянты. Постоянно синтезируются в организме и поэтому всегда содержатся в плазме крови. К ним относятся:

1) антитромбин III — основной универсальный антикоагулянт, являющийся ингибитором протеаз. Синтезируется эндотелием сосудов. Угнетает активность всех протеолитических ферментов крови, в •том числе тромбина, калликреина, плазмина, ф.ХПа, ф.ХТа, ф.Ха, ф.ТХа, ф.УИа;

2) гепарин (антитромбин II) — гликозамингликан, освобождающийся тканевыми базофилами и базофилами крови при их дегрануля-ции. Антикоагулянтными свойствами обладает не сам гепарин, а комплекс гепарина с антитромбином III. Благодаря гепарину антитромбин III фиксируется на поверхности эндотелия сосудов, где его анти-коагулянтные свойства во много раз возрастают;

3) а.^-антитрипсин, а₂-макроглобулин, ингибитор С1-компонента комплемента — все они .являются неспецифическими ингибиторами протеаз, в том числе и факторов свертывания крови.

II. Вторичные антикоагулянты. В плазме крови в норме не содержатся. Образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. К ним относятся:

1) антитромбин I — фибрин, который адсорбирует и таким образом инактивирует большое количество тромбина;

2) продукты фибринолиза. Препятствуют процессам полимеризации фибрина и образованию фибриновых структур.

26.3.24. Чем может быть обусловлено повышение активности противосвертывающей системы крови?

Повышение активности противосвертывающей системы крови закономерно возникает при:

1) увеличении содержания гепарина в крови — гипергепаринемии. Это может быть обусловлено усиленной дегрануляцией тканевых ба-зофилов и базофилов крови, в частности, при аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла, разрушением базофиль-ных лейкоцитов при лейкозах, введением гепарина извне;

2) появлением "патологических" антикоагулянтов, к которым относятся антитромбин V, нарушающий полимеризацию фибрина-мономера; "волчаночный" антикоагулянт, нарушающий образование протромбиназного комплекса; парапротеины, расстраивающие полимеризацию фибрина.

347

26.3.25. Что входит в понятие "фибринолитическая система"?

Фибринолитическая система- это система, которая обеспечивает лизис (протеолиз) фибрина в кровеносном русле. Таким образом она принимает участие в поддержании жидкого состояния крови и в восстановлении кровообращения в тромбированных сосудах.

В состав системы фибринолиза входят (рис. 119):

1) плазминоген (профибринолизин) — неактивный протеолитиче-ский фермент, который всегда содержится в плазме крови;

2) плазмин (фибринолизин) — активная форма плазминогена. Образуется в результате действия активных протеаз на плазминоген и отщепления от его молекулы пептида, "закрывающего" активный центр;

3) активаторы фибринолиза — большая группа веществ, которые либо сами являются протеазами и способны превращать плазминоген в плазмин, либо вызывают появление таких протеаз;

4) ингибиторы фибринолиза. К ним относятся ингибиторы протеаз, среди которых наибольшее значение имеет ос₂-антиплазмин.

Различают внутренний и внешний механизмы активации фибринолиза.

Внутренний механизм обусловлен активацией фактора XII свертывания крови и образованием калликреина, которые вызывают появление в крови большого количества активаторов фибринолиза.

Внешний механизм связан с поступлением в кровь готовых активаторов фибринолиза: эндотелиального, тканевого, почечного (уроки-наза), бактериального (стрептокиназа).

348

26.3.26. Какие факторы вызывают повышение активности фибринолитической системы крови?

1. Усиленное образование и поступление в кровь активаторов фибринолиза. Происходит при обширных повреждениях тканей: большие травмы, повреждение клеток токсинами, операционные вмешательства, лейкозы и др.

2. Уменьшение содержания в крови ингибиторов протеолиза. Имеет место при недостаточном их образовании или усиленном использовании.

26.3.27. Какими клиническими признаками проявляются нарушения коагуляционного гемостаза?

В отличие от нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза для коагулопатий характерны не капиллярные (точечные) кровотечения, а кровотечения из более крупных сосудов — артерий и вен.

Такие кровотечения клинически проявляются:

а.) гематомами — крупными кровоизлияниями в мышцы, под кожу, в полость суставов (гемартрозы);

б) длительными кровотечениями после операционных вмешательств (удаление зуба и др).

26.3.28. Что такое ДВС-синдром?

Синдром диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови (ДВС-синдром) — это генерализованное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях.

Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма.

26.3.29. Что может быть причиной ДВС-синдрома?

В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома:

1) инфекционно-септический (развивается при сепсисе);

2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей);

3) шокогенный (при всех видах шока);

4) хирургический (после операций с большой травматизацией

тканей);

5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод);

6) токсигенный (после укуса змеи);

7) опухолевый (при злокачественном опухолевом росте);

8) аллергический (при иммунном повреждении тканей) и др.

349

26.3.30. Что является патогенетической основой развития ДВС-синдрома?

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит так называемый "гуморальный протеазный взрыв", т.е. одновременная активация всех проте-олитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четырех внеклеточных биохимических систем (рис. 120):

а) свертывающей системы',

б) фибринолитической системы,

в) калликреин-кининовой системы;

г) системы комплемента.

(ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ Рис.120. "Гуморальный протеазный взрыв"

Основной принцип активации внеклеточных протеаз — отщепление пептидов, закрывающих их активный центр. Образование активных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности:

а) возможна самоактивация ферментов - активный фермент, воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную;

б) одни активные протеазы способны активировать другие (перекрестная активация)',

в) цепной характер активации. Теоретически появление даже одной молекулы активной протеазы может вызвать активацию всех имеющихся протеаз крови.

Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов имеют ограниченный характер, что объясняется существованием большой группы ингибиторов протеаз.

При патологии, когда в кровь поступают большие количества активных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказать-350

ся недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер активации протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приобретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови -происходит "гуморальный протеазный взрыв".

26.3.31. Назовите основные источники поступления в кровь активных протеаз при ДВС-синдроме.

Существует три основных источника поступления протеаз в кровь.

I. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространство и кровь поступают лизосомальные протеазы, тканевой тромбопла-стин.

Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локализуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВС-синдрома.

П. Поступление в кровь большого количества внеклеточных протеаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содержащихся в околоплодных водах.

III. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактериальные клетки при сепсисе, змеиный яд и др.

26.3.32. Как разворачивается патогенез ДВС-синдрома?

В патогенезе ДВС-синдрома различают две фазы.

I фаза — фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Основу этой фазы составляет генерализованная активация системы свертывания крови, т.е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит к образованию фибрина и агрегатов тромбоцитов.

Существует три механизма запуска этой фазы:

1) ферментативный механизм — поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина;

2) контактный механизм — активация ф.ХП при контакте его с чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца);

3) тромбоцитарный механизм — первичная активация агрегации тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия сосудов, нарушениях реологических свойств крови, остром внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

В результате реализации указанных механизмов образуется большое количество микросгустков и агрегатов клеток, что приводит к расстройствам микроциркуляции, развитию сладж-синдрома (см. разд.13).

351

Все это ведет к появлению таких клинических проявлений, как гипоксия, ацидоз, интоксикация продуктами распада, острая недостаточность внешнее дыхания (микросгустками закупориваются капилляры легких), острая почечная недостаточность (забиваются капилляры клубочков), нарушения мозгового кровообращения.

II фаза — фаза гипокоагуляции (геморрагический синдром). Эта фаза развивается как следствие истощения механизмов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

В ее возникновении имеют значение:

а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов I, V, VIII);

б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза);

в) повышение антикоагулянтной активности крови за счет образования продуктов фибринолиза;

г) развитие тромбоцитопении потребления;

д) повышение проницаемости стенки сосудов (имеет значение образование больших количеств кининов).

Фаза гипокоагуляции клинически проявляется большими трудноостанавливаемыми кровотечениями.

26.3.33. Что такое тромбофильные диатезы? Что может лежать в основе их развития?

Тромбофильные диатезы — это заболевания и синдромы, при которых склонность к образованию тромбов обусловлена первичными нарушениями механизмов гемостаза.

Патогенетическую основу тромбофилий могут составлять:

1) эндотелиалъные механизмы, обусловливающие уменьшение тромборезистентности стенки сосудов;

2) тромбоцитарные механизмы, связанные с увеличением агрега-ционной способности тромбоцитов;

3) уменьшение антикоагулянтной активности крови (уменьшение образования антитромбина III);

4) снижение активности фибринолитической системы (уменьшение образования эндотелиального активатора плазминогена, появление мощных ингибиторов плазмина, дефицит плазминогена);

5) нарушение системы свертывания крови (дисфибриногенемии). Клинически тромбофильные диатезы проявляются тромбозами и

тромбоэмболиями венозных и артериальных сосудов в разных органах и тканях.

352

27. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

27.1. Что такое недостаточность кровообращения? Чем она может быть обусловлена?

Недостаточность кровообращения- это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Является наиболее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения.

I1 ('достаточность кровообращения может быть обусловлена: 1) недостаточностью сердца, 2) недостаточностью кровеносных сосудов', 3) сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. одновременной недостаточностью сердца и сосудов.

27.2. Какие последствия для органов, тканей и организма в целом имеет недостаточность кровообращения?

1. Нарушения трофического обеспечения органов и тканей. Развиваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (цирку-ляторная гипоксия, см. разд. 19); б) уменьшение доставки питательных веществ.

2. Нарушения удаления из органов и тканей конечных продуктов обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового ацидоза; б) интоксикации.

27.3. Что такое недостаточность сердца? Недостаточность сердца — это патологическое состояние,

обусловленное неспособностью сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их потребностями.

Это состояние, при котором нагрузка на сердце превышает его способность выполнять работу. Оно проявляется тем, что сердце не способно перемещать в артериальное русло всю кровь, которая посту-пает к нему по венам.

27.4. Как классифицируют недостаточность сердца?

I В зависимости от клинического течения различают острую и хроническую недостаточность сердца.

II. По выраженности клинических проявлений недостаточность сердца может быть скрытой (компенсированной) и явной (декомпен-

сированной).

III В зависимости от преимущественного нарушения функции

того или иного отдела сердца различают левожелудочковую, правоже-лудочковую и тотальную недостаточность сердца.

353

IV. По патогенезу выделяют:

а) недостаточность сердца от перегрузки',

б) миокардиалъную недостаточность сердца;

в) внемиокардиалъную недостаточность.

27.5. Дайте краткую характеристику разных патогенетических вариантов недостаточности сердца.

I. Недостаточность сердца от перегрузки развивается в результате действия на здоровое сердце больших нагрузок сопротивлением или объемом, т.е. когда увеличивается сопротивление сердечному выбросу или приток крови к определенному отделу сердца. Это бывает при пороках сердца, гипертензии большого или малого круга кровообращения, артериовенозных фистулах или при выполнении очень тяжелой физической работы. При этом к сердцу с нормальной сократительной способностью предъявляются чрезмерные требования.

II. Миокардиальная недостаточность сердца развивается в результате первичного поражения миокарда. Она может быть связана с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (миокардиопатичес-кая). Причиной ее развития часто являются инфекции, интоксикация, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом недостаточность развивается даже при нормальной или пониженной нагрузке на сердце.

III. Внемиокардиальная недостаточность сердца развивается в результате действия причин, не связанных непосредственно с миокардом. Ее возникновение могут обусловливать уменьшение притока крови к сердцу (гиповолемия, коллапс) или препятствия осуществлению диастолы, в результате чего сердце не может принять всю притекающую к нему кровь (накопление экссудата или транссудата в полости перикарда, острая тампонада сердца).

27.6. Какие типы перегрузок сердца могут быть причиной развития его недостаточности?

Выделяют два типа перегрузок сердца.

1. Перегрузка объемом возникает тогда, когда к сердцу или к отдельным его полостям притекает увеличенный объем крови. В этих условиях сердце или его отдел, испытывающий перегрузку, должны перемещать увеличенный объем поступающей крови в артериальную систему. Это достигается увеличением минутного объема сердца в соответствии с возросшим венозным возвратом.

Перегрузку объемом сердце испытывает при:

354

а) увеличении венозного возврата крови к сердцу, в частности при увеличении объема циркулирующей крови (гиперволемия) или уве-ипчении тонуса венозных сосудов (уменьшение емкости венозной системы);

б) пороках сердца — недостаточности его клапанов. Так, при недостаточности аортального и митрального клапанов развивается перегрузка левого желудочка, при недостаточности клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана — перегрузка правого желудочка.

1. Перегрузка сопротивлением возникает тогда, когда сердце или отдельные его отделы вынуждены выполнять работу против увеличенного сопротивления, которое препятствует перемещению всей крови в артериальную систему. При перегрузке сопротивлением сердце должно сохранить свой минутный объем, несмотря на увеличенное сопротивление изгнанию крови.

Перегрузка сопротивлением развивается при:

а) увеличении артериального давления (увеличении периферического сосудистого сопротивления). При гипертензии большого круга кровообращения перегрузку сопротивлением испытывает левый желудочек, а при гипертензии малого круга — правый желудочек;

б) пороках сердца — стенозах клапанных отверстий. Так, при стенозе отверстия аорты развивается перегрузка левого желудочка, при стенозе отверстия митрального клапана — левого предсердия, при стенозе отверстия легочной артерии — правого желудочка, при стенозе отверстия трехстворчатого клапана — правого предсердия.

27.7. Какие механизмы могут обеспечивать компенсацию сердца при действии на него увеличенных нагрузок?

При действии на сердце нагрузок объемом и сопротивлением увеличение работы сердца обеспечивается двумя типами компенсаторных механизмов.

I. Срочные механизмы компенсации сердца. К ним относятся:

а) гетерометрический механизм;

б) гомеометрический механизм;

в) хроноинотропный механизм;

г) инотропное действие катехоламинов.

II. Механизмы долговременной адаптации сердца — гипертрофия миокарда.

27.8. В чем сущность гетерометрического механизма компенсации сердца?

Гетерометрический механизм является одним из сроч-.....х механизмов компенсации сердца к действию нагрузок объемом.

355

Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в условиях поступления к сердцу увеличенного объема крови.

Основу гетерометрического механизма составляет закон Франка-Старлинга. Он имеет две формулировки: для отдельных мышечных волокон и для сердца в целом. В первом варианте его сущность выражается положением: чем больше исходная длина мышечного волокна (в определенных пределах), тем больше сила его сокращений. Для сердца в целом принята следующая формулировка: чем больше конечнодиасто-лический объем желудочков сердца, тем больше их ударный объем.

Основными проявлениями гетерометрического механизма компенсации являются увеличение конечнодиастолического давления за счет увеличения поступления крови в полости желудочков и увеличение ударного, а следовательно, и минутного объемов сердца за счет увеличения силы сердечных сокращений. Напряжение мышечных волокон миокарда при этом не меняется. Изменяется только их длина, отсюда название механизма — гетерометрический.

27.9. В чем сущность гомеометрического механизма компенсации сердца?

Гомеометрический механизм является срочным механизмом компенсации сердца к действию нагрузок сопротивлением. Его сущность состоит в увеличении силы сердечных сокращений в условиях увеличения сопротивления изгнанию крови.

Сейчас показано, что основу этого механизма, как и гетерометрического, составляет закон Франка-Старлинга, т.е. увеличение исходной длины волокон миокарда и связанное с этим увеличение конечнодиастолического давления.

Становление гомеометрического механизма происходит в такой последовательности. При увеличении сопротивления изгнанию крови резко падает ударный объем, вследствие чего увеличивается конечно-систолический объем желудочков. Поскольку поступление крови в желудочки продолжает оставаться прежним, то в следующем цикле сокращений сердца увеличивается конечнодиастолический объем. А это по закону Франка-Старлинга ведет к увеличению силы сокращений сердца.

Для гомеометрического механизма характерны следующие изменения показателей кардиодинамики:

а) увеличение конечносистолического объема;

б) увеличение конечнодиастолического объема за счет первичного повышения предыдущего показателя, а не за счет увеличения притока крови, как при гетерометрическом механизме;

в) ударный, а следовательно, и минутный объемы за счет увели-

356

и пин силы сердечных сокращений остаются на прежнем уровне, не-. мпфя на увеличение сопротивления изгнанию крови.

При гомеометрическом механизме увеличивается напряжение мышечных волокон миокарда, в то время как их длина не меняется. Отсюда название механизма компенсации — гомеометрический.

27.10. Чем характеризуется хроноинотропный механизм компенсации сердца?

Хроноинотропный механизм (феномен "лестницы", феномен Боудича) является одним из срочных механизмов компенсации сердца к действию повышенных нагрузок. Его сущность состоит в том, что при увеличении частоты сокращений сердца увеличивается сила его сокращений. При этом одновременно уменьшается время расслабления миокарда, что способствует быстрому наполнению желудочков сердца кровью.

В настоящее время считают, что основу хроноинотропного механизма составляет увеличение поступления ионов кальция в саркоплазму кардиомиоцитов во время потенциалов действия, суммарная продолжительность которых при тахикардии возрастает. Повышение концентрации ионов кальция в саркоплазме приводит к увеличению количества образующихся кальций-тропониновых комплексов и, как следствие, к увеличению силы сокращений мышечных волокон.

Для хроноинотропного механизма характерны следующие изменения показателей кардиодинамики:

а) ударный объем увеличивается (при нагрузке объемом) или остается постоянным (при нагрузке сопротивлением). В результате увеличения частоты сердечных сокращений возрастает минутный объем сердца;

б) конечнодиастолический объем уменьшается, если приток крови к сердцу постоянный, или остается без изменений, если приток крови возрастает;

в) конечносистолический объем уменьшается.

27.11. Какова роль катехоламинов в осуществлении механизмов срочной компенсации сердца?

Участие катехоламинов в осуществлении срочной адаптации сердца к повышенным нагрузкам связано со способностью адреналина и норадреналина непосредственно увеличивать силу сердечных сокращений — с положительным инотропным эффектом.

Установлено, что под влиянием катехоламинов увеличивается количество Са-каналов сарколеммы, способных открываться во время потенциала действия (катехоламины через цАМФ-опосредованный

357

механизм вызывают фосфорилирование белков Са-каналов). В результате этих процессов увеличивается поступление ионов кальция в саркоплазму, где повышается их концентрация, и, как следствие, увеличивается сила сокращений кардиомиоцитов, поскольку возрастает количество образующихся кальций-тропониновых комплексов.

Инотропное действие катехоламинов (а не закон Франка-Стар-линга) является ведущим механизмом адаптации сердца к физическим нагрузкам. При этом показатели кардиодинамики изменяются следующим образом:

а) увеличивается ударный объем;

б) увеличивается минутный объем сердца как за счет увеличения ударного объема, так и за счет увеличения частоты сердечных сокращений (положительный хронотропный эффект катехоламинов);

в) уменьшается конечнодиастолический объем (при рентгеновском исследовании отмечается уменьшение объема сердца);

г) уменьшается конечносистолический объем.

27.12. Назовите варианты долговременной адаптации сердца к действию нагрузок.

По Ф.Меерсону, выделяют три варианта долговременной адаптации сердца.

1. Гипертрофия сердца у спортсменов ("адаптированное" сердце). Развивается при периодических нагрузках возрастающей интенсивности, т.е. в условиях тренировок. Является сбалансированной гипертрофией, при которой равномерно увеличиваются все составные компоненты сердца. Благодаря такой гипертрофии существенно увеличиваются функциональные резервы сердца.

2. Компенсаторная гипертрофия сердца ("переадаптированное" сердце). Является следствием патологических процессов, затрагивающих сердце. Различают два вида компенсаторной гипертрофии:

а) гипертрофию от перегрузок (развивается при пороках сердца, артериальной гипертензии);

б) гипертрофию от повреждения (характерна для атеросклероти-ческих поражений, миокардиопатии).

Развитие компенсаторной гипертрофии сердца характеризуется следующими особенностями:

1) патогенный фактор, вызывающий гипертрофию, действует постоянно',

2) компенсаторная гипертрофия, в отличие от гипертрофии сердца у спортсменов, является несбалансированной;

3) при компенсаторной гипертрофии со временем развивается недостаточность сердца.

358

3. Атрофия миокарда ("деадаптированное" сердце). Характеризуется уменьшением массы сердца в результате длительной гипокинезии и уменьшения нагрузок на сердце.

27.13. Какие механизмы лежат в основе развития гипертрофии сердца?

При длительном повышении нагрузки на сердце развивается его гиперфункция, которая со временем вызывает структурные изменения в сердце — гипертрофию миокарда.

Наиболее доказательной теорией, объясняющей механизмы перехода гиперфункции сердца в его гипертрофию, является концепция Ф.Меерсона (рис. 121).

\ ГИПЕРТРОФИЯ]

Согласно этой концепции, главным звеном, связывающим повышение функции клетки с работой ее генетического аппарата, является увеличение потенциала фосфорилирования (ПФ):

[АДФ] [Ф]

[АТФ]

где [АДФ], [Ф], [АТФ] — концентрации в цитоплазме клеток соответственно АДФ, неорганического фосфата и АТФ.

ПФ закономерно увеличивается в двух случаях:

359